Диссертация (1174341), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В связи с чем нами был модифицирован алгоритм предоперационного планирования подразумевающий, что отправной точкой при построении плюсневой параболы, является перпендикуляр к продольной оси М2, проведенный через центрголовки М4. Эта поперечная линия (М4S) явилась основой модифицированной методики предоперационного планирования. Новый алгоритм также был актуален52при гипоплазии М4 и при гиперплазии первой плюсневой кости (галломегалии),когда латеральная сесамовидная кость располагается дистальнее чем головки IVплюсневой кости. Для расчета плюсневой параболы мы также учитывали геометрическую прогрессию (критерии Maestro), но начинали отсчет от головки 4 плюсневой кости в обратном порядке (М4 < M3; M4 > M5; M3 < M2; M2 ≥ M1).Пример № 1 (Рисунок 2.5): остеоартроз первого плюснефалангового сустава.Сесамовидные кости расположены дистально и срослись между собой и с головкойпервой плюсневой кости.
Следовательно, определить необходимость коррекцииплюсневой параболы по линии SM4 (по Maestro), невозможно, так как она (SM4)смещена дистально относительно головки М4 и линии M4S. Необходимое укорочение первого «луча» в данном случае мы можем рассчитать по расстоянию междуSM4 и M4S.Рисунок 2.5 – Методика предоперационного планирования по Maestro (2003 г.)Пример № 2 (Рисунок 2.6): расчёт необходимого укорочения второй плюсневой кости и построения новой плюсневой параболы при подвывихе (вывихе) второго и (или) третьего пальцев (при гиперплазии М2, М3).
Измеряли величину подвывиха пальцев (расстояние между наиболее проксимальной точкой основной53фаланги пальца и апикальной частью головки плюсневой кости). На это расстояниенеобходимо укоротить М2 и после этого построить новую плюсневую параболу.Рисунок 2.6 – Модифицированная методика предоперационного планирования2.4.3.
Методы послеоперационного обследованияВ послеоперационном периоде все пациенты курировались и обследовалисьпо единой схеме. В день операции или на следующий день выполняли рентгенографию стоп в стандартных проекциях без нагрузки. Первый осмотр после выписки изстационара (обычно это происходило на 1-2-е сутки после операции) проводилсяна 14–21-й день. В это посещение снимали швы с послеоперационных ран. Далеечерез 6 недель, а затем через 3, 6 и 12 месяцев после операции пациенты приглашались на осмотры, во время которых выполнялась рентгенография стоп в стандартных проекциях, пациенты осматривались клинически, проводилось фотографирование стоп, заполнялись опросники.Для облегчения и унификации оценки результатов хирургического леченияпереднего отдела стопы, нами была использована международная оценочная шкала– AOFAS, предложенная комитетом Американского Ортопедического Обществастопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society;AOFAS) [59].
Эта оценочная система представлена в виде таблиц, по которым вбаллах оцениваются субъективные показатели: жалобы и ощущения пациента, атакже данные объективного клинического осмотра. То есть, – болевой синдром,54функция (необходимость дополнительной опоры, поддержки, требования к обуви,ограничения активности, максимальная дистанция, которую может пройти пациент, хождение по неровной поверхности, расстройства походки). Данная оценочнаяшкала создана для всех отделов стопы, но в нашем исследовании использовалосьтолько две шкалы: для первого пальца стопы и «первой колонны»; для 2–5-го пальцев стопы, плюснефаланговых и межфаланговых суставов. Шкалы представлены вПриложениях А и Б.Результаты лечения оценивали следующим образом – 100 баллов, возможны упациента без боли и ограничений повседневной и реабилитационной активности, свозможностью ношения обычной обуви и полным объемом движений в суставах переднего отдела стопы в сагиттальной плоскости; отсутствие нестабильности вплюснефаланговых и межфаланговых суставах и болезненных мозолей; хорошаяадаптация к плоской поверхности.
Пациенты совместно с лечащим врачом при клиническом осмотре отвечали на вопросы и заполняли шкалы до операции и через 3, 6и 12 месяцев на контрольных осмотрах. На ранних послеоперационных осмотрах (14е сутки и 1,5 месяца после операционного периода) опросники не заполнялись.Применение данного опросника позволило совместить субъективную оценкубольным результатов лечения и последующей реабилитации с объективной оценкой таких клинических параметров как амплитуда движений в плюснефаланговыхсуставах, их стабильность, а также адаптацию сегмента к плоской поверхности.Основными критериями достижения успеха оперативного лечения считалисращение остеотомированных костей в заданном или в случае нефиксированнойостеотомии – планируемом положении, восстановление амплитуды движений в суставах, косметический результат и удовлетворенность пациента.Конечный результат лечения определяли с использованием следующих оценочных категорий:«Отличный» – при наборе от 90 до 100 баллов по опроснику AOFAS: полнаяамплитуда движений в плюснефаланговом и межфаланговом суставах при отсутствии их нестабильности, правильном положении и отсутствии дискомфорта принагрузке и ношении обуви.
Также обязательным являлось устранение всех55компонентов деформации, восстановление внешнего вида стопы, безболезненныепослеоперационные рубцы, отсутствие отека мягких тканей стопы, «натоптышей»,а также нормальное положение большого пальца стопы«Хороший» – от 65 до 89 баллов по опроснику AOFAS в сочетании с устранением всех компонентов деформации, восстановлением внешнего вида стопы,безболезненными послеоперационными рубцами, отсутствием отека мягких тканей стопы, натоптышей, а также нормальным положением большого пальца стопы,активными движениями в I плюснефаланговом суставе в полном объеме. Пациентпри этом может пользоваться обычной обувью, жалоб не предъявляет, результатомоперации доволен.«Удовлетворительный» – от 45 до 64 баллов по опроснику AOFAS в сочетаниис возможной периодически возникающей болью при длительной ходьбе, прекращающейся после отдыха, возвращением к прежней работе, ношением обычной обуви.
Помимо этого, форма стопы правильная, при осевой нагрузке нет распластанности переднего отдела стопы и отека мягких тканей. Послеоперационные рубцы безболезненны. В незначительной степени уменьшились натоптыши на подошвенной поверхности под головками II и III плюсневых костей. Движения в I плюснефаланговом суставе незначительно ограничены.«Неудовлетворительный» – менее 44 баллов по опроснику AOFAS в сочетаниис сохранением болевого компонента в основном в I плюснефаланговом суставе. Сохранены компоненты деформации, внешний вид стопы не восстановлен, послеоперационные рубцы болезненны, имеет место отек мягких тканей стопы, «натоптыши», атакже отклонение большого пальца стопы кнаружи.
Активные движения в суставахограничены и болезненны. Пользование обычной обувью затруднено.2.5. Характеристика собственного материалаВ ходе клинической части нашего исследования был проведен анализ результатов лечения больных, прооперированных в Центре травматологии и ортопедииФГБУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» МО РФ в период с 2006 по 2014 гг.562.5.1. Клинико-хирургическая классификация статических деформацийпереднего отдела стопыДля решения первой задачи нашей работы с целью облегчения первичной диагностики на этапе клинического осмотра пациента, определения показаний длядальнейшего углубленного обследования, а в последующем и облегчения предоперационного планирования в Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.
Н.Бурденко была разработана рабочая клинико-хирургическая классификация, представленная в Таблице 2.3.Данная классификация, основанная на визуальной оценке деформации переднего отдела стопы по аналогии с Манчестерской шкалой, учитывает не только данные визуального осмотра, но и жалобы пациента, т.е. клинические проявления статических деформаций и позволяет диагностировать статические изменения в переднем отделе стопы самым неинвазивным, безопасным и бюджетным методом –методом клинического осмотра. К визуальным признакам деформации относили:наличие медиальной выпуклости головки первой плюсневой кости и вальгусноеотклонение первого пальца. К клиническим признакам относили наличие стойкогоболевого синдрома, контрактур суставов, натоптышей, деформации пальцев, ухудшающих качество жизни пациента.Таблица 2.3 – Рабочая клинико-хирургическая классификация статических деформаций переднего отдела стопыСтепень статическойдеформацииI степеньII степеньIII степеньКритерииВизуальная деформация без клинически значимых признаков.
Периодически возможен болевой синдром в проекции первого «луча» стопы. Рентгенологические признаки статической деформации первого «луча» стопы:М1М2 – 10–14º; HVA – 15–20ºКлинические признаки статической деформации только первого «луча»стопы. Рентгенологические признаки статической деформации первого«луча» стопы: М1М2 –>15º; HVA –>20ºКлинические признаки статической деформации первого и латеральных«лучей» стопы в различных комбинациях. Рентгенологические признакистатической деформации первого «луча» стопы: М1М2 –>15º; HVA –>20ºСогласно данным таблицы к легкой (I) степени статической деформации переднего отдела стопы мы относили больных с визуальными и рентгенологическими57признаками статических деформаций переднего отдела стопы, без боли или с периодически возникающим болевым синдромом в проекции первого луча стопы.
Такиепациенты получали консервативное лечение и в нашем исследовании не участвовали.Средняя (II) степень статической деформации переднего отдела стопы подразумевает под собой, помимо рентгенологических признаков поперечного плоскостопия наличие и клинических признаков заболевания, самым главным, из которых является болевой синдром. При этом деформация, боль, контрактуры суставов,натоптыши или бурситы беспокоят пациента исключительно в проекции первоголуча стопы. Рентгенологические критерии средней степени деформации (М1М2более15º; HVA более 20º) также, как и в традиционных классификациях требоваликоррекции первого луча стопы.У пациентов с выраженной (III) степенью статической деформации, кромедеформации первого луча имели место клинические проявления статических деформаций какого-либо из латеральных «лучей» стопы в различных комбинациях, ккоторым мы относили: метатарзалгии, болезненные омозолелости (натоптыши) впроекции головок плюсневых костей или межфаланговых суставов, деформации иотклонения пальцев.
К рентгенологическим критериям, помимо классифицируемых ранее признаков поперечного плоскостопия, относили различные нарушенияплюсневой параболы в виде гиперплазии или гипоплазии плюсневых костей, дисконгруэнтность (подвывихи и вывихи) плюснефаланговых и межфаланговых суставов латеральных «лучей» стопы.Учитывая ретроспективный характер исследования, для облегчения сравнения пациентов в группах был проведен сравнительный адаптационный анализ соответствия разработанной клинико-хирургической классификации деформаций переднего отдела стопы традиционным классификациям, описанным в литературе иранее применяемым в Центре травматологии и ортопедии.582.5.2.
Характеристика собственного материала и усовершенствованнойметодики предоперационного планирования хирургического лечениястатических деформаций переднего отдела стопыДля решения второй задачи было проведено клиническое исследование. Выполнен анализ историй болезни пациентов, страдающих поперечным плоскостопием III степени (по клинико-хирургической классификации). Кроме того, критерием отбора была степень смещения сесамовидных костей, оцениваемая по Михновичу Е.Р. (1997). В данном исследовании участвовали лишь пациенты с IIIа и IIIbстепенями смещения сесамовидных костей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
