Диссертация (1174341), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В большинстве случаев уголPASA нормальный, а первый плюснефаланговый сустав находится в состоянии подвывиха [81]. Это называется несовпадающей вальгусной деформацией первогопальца. В небольшом проценте, как правило, молодых пациентов, сустав конгруэнтени не находится в подвывихе. Конгруэнтная вальгусная деформация менее склонна кпрогрессированию, чем дисконгруэнтная [142].Вальгусная деформация в межфаланговом суставе первого пальца HVIA –(hallux valgus interphalangeus angle) в изолированном виде достаточно редка и чащеона является одним из компонентов вальгусной деформации первого луча (totalvalgus deformity of the hallux) [32]. Коррекция угла HVIA через медиальную закрытоугольную остеотомию впервые описана Akin в 1925 г. [34].По рентгенограммам также можно оценить отношение головки первой плюсневой кости к сесамовидным костям, величину медиального возвышения и наличиедегенеративных изменений в суставах стопы [150].23Рентгенологические углы используются для оценки тяжести вальгусной деформации переднего отдела стопы в предоперационном планировании, оценки исравнения послеоперационных результатов различных вмешательств.
При рентгенографии стоп крайне важны правильная укладка больного на исследование инаправление рентгеновской трубки [42; 71].Было доказано, что ручной метод оценки рентгенограмм стоп подверженошибкам и отнимает много времени [126; 188]. Технические погрешности измерения с помощью компьютерных программ ниже, чем у ручного метода измерения[188]. Математические модели, выполненные в соответствующих компьютерныхпрограммах, позволяют хирургам идти на операцию с детальным планом ее проведения [126].Компьютерная томография (КТ) – метод, позволяющий получить послойноеизображение стопы и составить ее трехмерную модель.
Обследование выявляет нетолько статические деформации, но и травмы, опухоли, воспалительные процессы.При использовании КТ с контрастированием удается визуализировать патологические процессы в мышцах, связках, сухожилиях и сосудах [31; 175].КТ имеет бóльшую точность по сравнению с обычными методами исследования стоп, помогая хирургам планировать хирургическое лечение при комбинированных деформациях стопы [217].1.5. Консервативные методы лечения статических деформацийпереднего отдела стопыОдним из основных консервативных способов лечения вальгусной деформации первого пальца стопы является ортезирование и правильный подбор обуви.Мягкие кожаные ботинки с дополнительной шириной и глубиной для пальцев могут облегчать симптомы у многих пациентов.
Это может быть методом выбора прилечении пожилых людей и людей с сопутствующей неврологической или сосудистой патологией [72; 91].24Использование ортезов показано больше при продольном плоскостопии[191]. Но нет никаких доказательств того, что ношение ортезов предотвращает развитие вальгусной деформации первого пальца [133; 138; 161; 194].В случае сохраняющегося на фоне консервативного лечения болевого синдрома необходимо предлагать хирургические методы коррекции.
Однако, результаты операций на переднем отделе стопы не всегда идеальны и прямо коррелируютс тщательностью предоперационного планирования [99; 121].1.6. Предоперационное планированиеБольшинство исследований, проведенных для определения эффективностихирургической коррекции деформаций переднего отдела стопы, были сфокусированы на уменьшении первого интерметатарзального угла (М1М2) [31; 96; 107; 155;187]. Также, большая часть алгоритмов предоперационного планирования построена на классификациях, ориентирующихся на соотношение первых двух плюсневых костей (М1М2) и угол вальгусной деформации первого пальца (HVA) и предлагающих различные операции в зависимости от угла М1М2 [8; 9; 14; 206]. Приэтом важность положения сесамовидных костей по отношению к головке первойплюсневой кости также была предметом многочисленных исследований [104; 159;165; 192; 218], в которых авторы убедительно доказывали, что наиболее статичнойструктурой в переднем отделе стопы является латеральная сесамовидная кость иось второй плюсневой кости.
Y. Tanaka с коллегами (2000) также доказали, что помере прогрессирования варусного отклонения М1, расположение основания основной фаланги и сесамовидных костей относительно второй плюсневой кости не меняется. Авторы объяснили такое постоянство взаимоотношений интимной связьюбольшого пальца с сесамовидным аппаратом посредством подошвенной пластинкии сделали вывод о необходимости перемещения кнаружи головки первой плюсневой кости, как основного компонента коррекции.
M. Judge с соавт. (1999), в многоцентровом исследовании продемонстрировали постоянство расстояния междувнутренним краем латеральной сесамовидной кости и второй плюсневой костью и25даже ввели новый рентгенологический признак – TSMD (the tibial sesamoid-secondmetatarsal distance), утверждая, что этот признак статичен.Построение «правильной» плюсневой параболы – важный принцип хирургической тактики лечения статической деформации переднего отдела стопы [42]. В1981г. Lelièvre [116], описал плюсневую параболу как «линию, проходящую черезплюснефаланговые суставы и образующую сегмент параболы, понемногу опускающийся кнаружи и спереди назад» (Рисунок 1.2).Рисунок 1.2 – Плюсневая парабола ЛельевраОсновоположник хирургии латеральных «лучей» М.
Маэстро описал, рентгенологические критерии, которые являются основными параметрами, которыеопределяют объем оперативного вмешательства [87]. При предоперационном планировании необходимо проводить две основные оси стопы. Сагиттальная ось – линия, проведенная через середину суставной поверхности головки таранной кости ицентр головки второй плюсневой кости (M2). Поперечная ось – линия, проведеннаячерез центр латеральной сесамовидной кости и являющаяся перпендикуляром к сагиттальной оси (SM4). При нормальной анатомии стопы этот перпендикуляр чащепроходит через середину четвертой плюсневой кости. Исследования показали, чтодля нормальной анатомии стопы, головки плюсневых костей расположены соответственно геометрической прогрессии таким образом, что образуют параболу (Рисунок 1.3).26Рисунок 1.3 – Критерии MaestroОпределяют три рентгенологических критерия Маэстро: I – расстояние от дистального края головки М2 до SM4 – расстояние от дистального края М3 до SM4;II – расстояние от дистального края головки М3 до SM4 – расстояние от дистального края головки М4 до SM4; III – расстояние от дистального края головки М4 доSM4 – расстояние от дистального края головки М5 до SM4.
При этом соблюдаетсяравенство первой и второй плюсневых костей (см. Рисунок 1.3). Допускают вариант, когда вторая плюсневая кость может быть немного длиннее, чем первая. Этидва ориентира принимают за 0 точку, от которых далее, двигаясь к головке пятойплюсневой кости, идет уменьшение их длин. Так, длина третьей плюсневой костидолжна быть на 3 мм меньше второй, длина четвертой плюсневой на 6 мм корочетретьей, а пятая плюсневая кость должна быть на 12 мм короче четвертой [42, 93].Перечисленные данные соответствуют анатомии нормальной стопы. Выделяют дополнительные морфотипы стоп:– с длинными второй (М2) и третьей (М3) плюсневыми костями (поперечнаялиния проходит через центр латеральной сесамовидной кости и центр головки М4,но геометрическая прогрессия нарушена из-за избыточной длины М2 и М3);– с короткими четвертой (М4) и пятой (М5) плюсневыми костями- гипоплазия стоп (поперечная линия проходит через центр латеральной сесамовидной кости, но дистальнее центра головки М4).27Благодаря исследованию Maestro [87], хирурги стали внимательнее изучатьрентгенограммы стоп, однако, несмотря на тщательное предоперационное планирование, остается все также трудно получить отличный косметический результат [46].1.7.
Наиболее эффективные методики хирургической коррекциидеформаций переднего отдела стопыИзвестно более 130 применяющихся в настоящее время различных операций напереднем отделе стопы [68; 109]. Такое разнообразие хирургических техник в очередной раз доказывает, что даже при современных методах лечения деформаций переднего отдела стопы, не было универсального подхода [26; 35; 125].Операции на переднем отделе стопы разделяют на операции на мягких тканях, костные и комбинированные.Операции на мягких тканяхПредпринимались попытки минимального вмешательства для коррекции деформации переднего отдела стопы, такие как бурсэктомия и резекция капсульнойскладки. Однако, была доказана их неэффективность, так, например, при этих операциях HVA увеличивается на 4,8° и M1M2 на 1,7° в течение пяти лет после операции [185].
Пациенты были неудовлетворены результатом в 41% случаев [129].Silver [184] подчеркнул важность мышечного баланса, а в 1923 г. определилоперации на мягких тканях как иссечение медиального экзостоза, релиза сухожилия приводящей мышцей и латеральной капсулы сустава, что позволяет сесамовидным костям вернуться в свое первоначальное положение под головку первой плюсневой кости [128].В 1928 году МакБрайд [127] модифицировал метод Silver и предложил отсекать сухожилие мышцы, приводящей первый палец от латеральной сесамовиднойкости с последующей транспозицией к головке первой плюсневой кости [128; 129].До сих пор, многие хирурги применяют операцию МакБрайда для лечения вальгусной деформации стоп и чаще всего используют при средней степени деформации(угол HVA менее 25°, M1M2 менее 15°).28При современных подходах лечения вальгусной деформации первого пальца,мягкотканые операции, как правило, являются дополнением к костным.
Mann andCoughlin [121] доказали, что изолированные операции на мягких тканях уменьшают HVA на 14,8° и M1M2 на 5,2°, но частота варусного искривления первогопальца увеличивается на 11%, при этом худшие результаты получались при выраженных деформациях (M1M2 > 15°) [123; 191].Операции на костяхОстеотомии первой плюсневой костиОстеотомия может быть проведена проксимально, через диафиз или дистально. Существует ряд важных принципов, которые следует помнить при выбореостеотомии первой плюсневой кости [39; 65]:– операция должна быть технически легко осуществима и воспроизводима;– остеотомия должна быть стабильной, чтобы не происходило повторногосмещения;– для предотвращения развития метатарзалгий, длину первой плюсневой следует сохранять.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
