Диссертация (1174341), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Работа иллюстрирована 32 рисунками, 14таблицами.Автор выражает искреннюю и глубокую благодарность своим коллегам запрактическую помощь при выполнении и оформлении клинической и экспериментальной частей исследования, в том числе научному руководителю – профессоруКафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО «Российский университет11дружбы народов», доктору медицинских наук Д. В. Давыдову, за научное рецензирование всех этапов исследования, а также, заведующей экспериментальной лабораторией (с виварием) «ГВКГ им. ак. Н.Н.
Бурденко» МО РФ Г. И. Мащенко, заведующему ПАО «ГВКГ им. ак. Н.Н. Бурденко» МО РФ д. м. н. А. Н. Бобину и врачу– патологоанатому С. Ю. Калинину за предоставленную возможность выполненияэкспериментальной части работы.12Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Этиология и патогенез заболеванияВальгусная деформация первого пальца стопы и в общем статические деформации переднего отдела стопы полиэтиологичны, но, тем не менее, есть несколько общепризнанных основных предрасполагающих внешних и внутренних факторов.Внешние – хождение в обуви на высоком каблуке, ношение узкой обуви и избыточный вес [40; 97; 101; 106; 113; 134; 182; 216]. К внутренним факторам относят: наследственную предрасположенность, слабость сухожильно-связочного аппарата, продольное плоскостопие, пол, возраст, гипермобильность первого луча [65; 134; 153].Наследственность – серьезный предрасполагающий фактор у некоторых пациентов, подтверждающийся семейным анамнезом в развитии данной патологии[90; 142].Роль продольного плоскостопия является важным инициирующим факторомвальгусной деформации, а также, при наличии продольного плоскостопия деформация прогрессирует быстрее [163; 211].
Это особенно выражено у пациентов сревматоидным артритом или при нейромышечных расстройствах [120]. При этомналичие продольного плоскостопия не снижает шансы на успех операции по поводу hallux valgus [67; 69].Еще одной причиной развития поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца является гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава (ПКС1) [112; 144]. Таким пациентам рекомендуется [120] выполнятьартродез ПКС1. Однако недавнее исследование показало, что коррекция деформации первого пальца с помощью комбинированных операций на мягких тканях состеотомией первой плюсневой значительно увеличивает стабильность первоголуча [92], это свидетельствует о том, что гипермобильность может быть вторичной[112; 149; 203].Патогенез вальгусной деформации хорошо описывает Стефенс [189].
Вначале происходит ослабление тканей на медиальной стороне первого плюснефалангового сустава (ПФС1) и эрозия края головки первой плюсневой кости между13медиальной и латеральной сесамовидными костями [152]. Основная фаланга постепенно отклоняется кнаружи, а головка плюсневой кости кнутри. Вследствие атрофии из-за отсутствия нормального давления, появляется борозда на медиальнойстороне суставного хряща головки плюсневой кости, что приводит к появлениюмедиального костного экзостоза [101; 115]. Бурсит развивается в ответ на чрезмерное давление обуви на этот экзостоз. Так как мягкие ткани на медиальной сторонестановятся все более слабыми, головка плюсневой кости смещается кнутри так, чтомедиальная сесамовидная кость перемещается на место латеральной, а последняясмещается в межплюсневый промежуток [75; 170; 172].
Сухожилия длинного разгибателя первого пальца и длинного сгибателя первого пальца стопы мышцы перемещаются в латеральном направлении, таким образом, усугубляя деформацию.Мышца, приводящая первый палец, и латеральная головка короткого сгибателяпервого пальца способствуют дальнейшему развитию деформации, и со временемони укорачиваются [51; 61; 67].Из-за снижения подошвенного давления под первым лучом вследствие его недостаточности возникает перегрузка малых лучей. В результате этого, второй палецпринимает молоточкообразную установку, а в дальнейшем происходит его вывих[189; 191]. Аналогичным образом происходит деформация и остальных малых лучей.1.2.
Функциональная анатомия стопыСтопа человека – это уникальный и в тоже время сложный механизм, функционирование которого должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки в течение длительного времени под весом собственного тела. Благодаря способности к функциональной адаптации она претерпела целый ряд эволюционных изменений, характерных только для человека [102]. Пружинящая, или «рессорная», опорная и локомоторная функции стопы обеспечиваются особенностями анатомического строения [18; 21; 44].В стопе различают продольный и поперечный своды.
Внутренняя часть продольного свода образована пяточной, таранной, ладьевидной, тремя клиновиднымии первыми тремя плюсневыми костями [24; 40; 41; 177; 196]. Наружная часть14продольного свода образована пяточной, кубовидной и двумя наружными плюсневыми костями. Помимо анатомических различий, они выполняют и различныефункции. Так, наружная часть продольного свода стопы служит опорой при стоянии и ходьбе и ее называют опорным сводом, внутренняя пружинит при движении,поэтому внутреннюю часть продольного свода называют рессорным сводом [61;147; 148].Поперечный свод стопы хорошо выражен в области головок плюсневых костей.В норме стопа опирается в переднем отделе только на головки первой и пятой плюсневых костей, а головки второй, третьей и четвертой плюсневых костей образуют выпуклый свод, кроме того доказано, что при нагрузке поперечного свода в области головок плюсневых костей в норме не существует [147].Также, своды стопы поддерживаются благодаря прочности связок, особеннодлинной подошвенной связки и подошвенного апоневроза и мышцам, которые располагаются как продольно, так и поперечно [139; 148; 153; 157].Стопа – физиологически обратимо деформируемая структура, в которой слаженная работа суставов, мышц стопы и голени, направление действий сухожилийстопы позволяет быстро адаптироваться к смене режимов [139; 142; 157].
Однакопатология любого из звеньев запускает механизм общей деградации системы. Статические деформации стоп – это деформации, которые возникают вследствие перегрузок нижних конечностей [141; 147].В результате статических деформаций стопа подвержена не только анатомическим изменениям, она не в состоянии эффективно выполнять свои функции, чтосопровождается болевым синдромом, а в запущенных случаях приводит к инвалидизации пациентов [56; 108; 125]. При плоскостопии рессорная функция стопыослабевает, что в свою очередь увеличивает нагрузки на коленные и тазобедренныесуставы и сопровождается болевыми ощущениями в разных частях тела, расположенных далеко от стопы [22; 46; 137; 161].151.3.
Виды, определения и классификация статических деформацийпереднего отдела стопыК статическим деформациям стоп относятся: продольное, поперечное и комбинированное плоскостопие.Продольное плоскостопие – это заболевание, сочетающее несколько статических и динамических деформаций, и определяется как уплощение медиальногосвода стопы при нагрузке и без нее [182; 211].Поперечное плоскостопие – полиэтиологичное заболевание, характеризующееся различными статическими деформациями стопы, часто сопровождающимися метатарзалгиями или деформациями пальцев [142].Метатарзалгия – боль, локализующаяся в дистальном отделе плюсневых костей.
И хоть определение это достаточно простое, оно лишь описывает один симптом – боль [83]. Боль под головками плюсневых костей может быть следствиемразличных системных заболеваний (диабет, ревматизм и т.д.) и результатом биомеханического дисбаланса или локальной патологией стопы [45].Предпринимались немногочисленные попытки классифицировать метатарзалгию. Helal [99] выделял первичную, вторичную и несвязанную с нагрузкой метатарзалгию.
Первичная метатарзалгия – определялась им как боль на уровне ПФС,ассоциированная с подошвенным гиперкератозом, или натоптышами. Она могла бытьрезультатом функциональных проблем, таких как, ношение узкой обуви на высокомкаблуке или структурных проблем, связанных, к примеру, с «pes cavus» или нарушениями плюсневой параболы [99; 105]. Кроме того, Helal относил к первичным метатарзалгиям различные остеохондропатии (болезнь Фрайнберга), вальгусную деформацию первого пальца, hallux rigidus, а также метатарзалгию ятрогенной или травматической природы. Вторичной метатарзалгией Helal считал боль, возникающую нафоне системных заболеваний (ревматизм). Метатарзалгия, возникающая по причинетарзального туннельного синдрома, а также вследствие сосудистой недостаточностиотносились им к безнагрузочным метатарзалгиям [99].Regnauld [167] делил метатарзалгию на диффузную, локальную, подкожнуюмягкотканую и кожную.
Диффузная метатарзалгия – в результате механических16проблем, таких как «pes cavus», «pes equinus», перегрузочная метатарзалгия и метатарзалгия вследствие ношения узкой обуви на высоком каблуке [167; 189]. Локальная метатарзалгия являлась по мнению Regnauld следствием различных нарушений плюсневой параболы. Подкожная мягкотканая метатарзалгия включалаболь вследствие невриномы межплюсневых нервов, синовиальных кист и бурситов, а кожная – результат подошвенных натоптышей, трофических язв [150].Viladot [210] выделял две категории метатарзалгии: I – причиной, которойявлялась перегрузка переднего отдела стопы, вследствие ношения обуви с высокимкаблуком, полой или эквинусной стопы; II– метатарзалгия вследствие неравномерного распределения механической нагрузки (нарушений плюсневой параболы).Scranton [181] описывал первичную метатарзалгию («hallux rigidus», «halluxvalgus», перегрузку первого луча, послеоперационную деформацию) и вторичную,обусловленную ревматоидным артритом, неврогенными заболеваниями, сесамоидитами, стрессовыми переломами, остеохондропатиями.
Очевидно, что классифицировать метатарзалгию достаточно сложно. Классификации всех перечисленныхавторов основываются на этиологии метатарзалгии [99; 167; 181; 210].Классификация статических деформаций переднего отдела стопыОсновная цель любой классификации заболеваний и травм – выявление отклонений в развитии и помощь в выборе правильного метода лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
