Диссертация (1174341), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Также следует избегать сгибания первого пальца;– техника должна быть универсальной настолько, чтобы HVA, M1M2 иPASA можно было исправить одномоментно;– во избежание асептического некроза головки плюсневой кости следует сохранять ее кровоснабжение;– долгосрочный результат должен показывать низкую частоту рецидивов деформации.В настоящее время, коррекция костных деформаций стопы наиболее популярна среди ортопедов.Операция Keller – подразумевает резекцию примерно трети основания проксимальной фаланги первого пальца. Благодаря этому снижается давление в суставеи расслабляются напряженные продольные структуры, что позволяет исправить деформацию.
Этот метод широко использовался, однако сейчас он имеет существенные ограничения. Некоторые авторы пришли к выводу, что после операции Kellerстепень рецидива деформации остается высокой, а угол М1М2 уменьшается не29намного или не уменьшается вообще [41; 108].
Операция снижает функцию первого луча: так, например, сила подошвенного сгибания первого пальца снижаетсяна 40% [108]. Метатарзалгия отмечается в 20–40% случаев [180; 206]. Уменьшениеамплитуды движений в первом плюснефаланговом суставе также является распространенным явлением [174; 180; 206].Machacek с соавт. [174] показали, что операция Keller или изолированный релиз мягких тканей приводит к очень низкому уровню удовлетворенности пациентов [85; 127; 181]. Единственным вариантом ревизионной операции после Kellerявляется артродез первого плюснефалангового сустава, зачастую требующий применения костных аутотрансплантатов для того, чтобы восстановить длину первоголуча, данная операция технически сложна и ассоциируются с высоким уровнемосложнений [54; 168].
Таким образом, операцию Keller следует рассматриватьтолько у пожилых людей с крайне низкими «функциональными требованиями»,которые могут не перенести объемную операцию [174; 180]. В настоящее время,операция Keller не является «операцией выбора» при вальгусной деформации.Дистальные остеотомии первой плюсневой костиОперация WilsonЭто косая метафизарная остеотомия, проходящая от дистального медиального к проксимальному латеральному краю, позволяющая смещать головку плюсневой кости латерально и проксимально. Данная методика позволяет корректировать М1М2 и HVA.
Удовлетворительные результаты были описаны примерно у90% пациентов [200]. Однако в дальнейшем метатарзалгия стала беспокоить 35%пациентов [160], а у 78% пациентов обнаруживались натоптыши под головкой второй плюсневой кости. Было доказано, что укорочение более, чем на 5 мм, тесносвязаны с появлением метатарзалгий [145]. Из-за этих недостатков данная операция в настоящее время не рекомендуется.Остеотомия MitchellЭта остеотомия предполагает под собой П-образную остеотомию с латерализацией фрагмента головки. Хорошие клинические результаты были зарегистрированы у 91% пациентов [47].
Она рекомендуется при М1М2 до 15° и HVA до 35°30[52]. Тем не менее, возникает укорочение первой плюсневой кости вследствие удаления ее части для создания «ступеньки», что, в сочетании с отсутствием стабильности, приводит к появлению метатарзалгий у 10–30% пациентов [47; 52; 98].Дистальная Chevron-остеотомияЭто V-образная остеотомия плюсневой кости через шейку с последующим боковым смещением фрагмента кнаружи.
Эта процедура приводит к минимальномуукорочению и является стабильной в отношении тыльного сгибания [78]. Она показана при умеренной деформации [73]. Отличные клинические результаты были показаны [139; 145; 180] с нечастыми или без возникновения метатарзалгий. Некоторыеавторы, однако, утверждают, что результаты не так хороши у пациентов старше 60лет [69].Остеотомии диафиза первой плюсневой костиДиафизарные остеотомии рекомендовано проводить, если М1М2 равен 14–20° [118; 202].
Они допускают продольное разделение диафиза и сдвиг (scarf-остеотомия) или вращения (операция Ludloff) плюсневой кости для исправления М1М2[56; 196].Модифицированная Ludloff-остеотомияЭто остеотомия, выполняемая в дистальном направлении книзу от тыльногокортикального слоя, дистальнее на 2 мм плюснеклиновидного сустава, к подошвенному кортикальному слою [56].
Остеотомия образует угол 30° по отношению коси плюсневой кости. Дистальный фрагмент поворачивается кнаружи проксимального фрагмента и фиксируется с помощью двух винтов. Также можно сместить головку плюсневой кости еще более плантарно, путем изменения угла остеотомии.Кроме того, плантаризация М1 позволяет ослабить давление на головку второйплюсневой кости.
Были получены отличные клинические результаты, с хорошейкоррекцией деформации [56; 196]. Остеотомия Ludloff выполняется с минимальным укорочением М1 и является более биомеханически стабильной, чем при проксимальные chevron-остеотомии [76; 164; 196].Противопоказаниями для модифицированной Ludloff-остеотомии являютсянестабильность, а также остеоартроз ПКС1. Остеотомия по Ludloff является31ротационной остеотомией и поэтому не предусматривает коррекцию PASA. В этихслучаях применяют chevron или scarf-остеотомии [56; 61; 103].Scarf-остеотомияЗамковое соединение типа scarf множество столетий применялось в плотницком деле, например, для удлинения балок в крыше дома или в строительстве лодок[43].
Данный тип соединения сочетал в себе возможности прочного соединения испособность нести нагрузку.В 1926 Meyer [99] описал сагиттальную Z-остеотомию. Однако, лишь в 1976г.доктор J. M. Burutaran [55] сделал сообщение о scarf остеотомии, в дальнейшемL. S. Weil [212] начал популяризовать данную остеотомию в США. В 1984 году C.Gudas [219], начал экспериментировать с идеей использования Z остеотомии первой плюсневой кости. А после публикации известного труда L. S. Barouk [43], данная остеотомия приобрела значительную популярность, особенно в Европе [61].Scarf позволяет выполнить практически любой тип перемещения остеотомированной головки плюсневой кости в соответствии с предоперационным планированием [7; 164; 186].
Путем изменения геометрии остеотомий можно укоротитьплюсневую кость, или уменьшить аномально высокий PASA [125; 148]. Эта остеотомия имеет высокую степень биомеханической стабильности и является болеестабильной, чем базальные остеотомии [31; 193].Scarf-остеотомия является универсальной процедурой для коррекции вальгусной деформации первого пальца. Позволяет давать пациентам раннююнагрузку, так как остеотомия очень стабильна и вернуться к работе в более ранниесроки по сравнению с другими операциями [178; 186]. Обеспечивает предсказуемый и удовлетворительный результат. Может быть, как самостоятельной операцией, так и сочетается с другими.
Эффективна при тяжелых деформациях, в томчисле вторичных деформациях, например, при ювенильном и ревматоидном вальгусном отклонении первого пальца [44; 190].Как и другие остеотомии, у scarf-остеотомии есть модификации и часто онидополняются остеотомиями, например Akin.
Фиксацию scarf-остеотомии также32выполняют различными имплантатами: винтами Барука с резьбовой головкой, АОгубчатыми винтами, а также спицами с резьбой на конце [44; 177; 186].Исследования показали, что клинические результаты scarf-остеотомий выгодноотличаются от базальных остеотомий, а частота осложнений варьирует от 4% до 11%[61; 202; 214]. В то время, как до 19% базальных остеотомий заканчиваются осложнениями разного рода [37].
Scarf традиционно рекомендуется при М1М2 от 18° до 20°[164; 202]. Но опытные хирурги могут использовать эту остеотомию и при более тяжелых деформациях [44; 76; 186]. В последние годы диафизарные остеотомии типаscarf и Ludloff в различных модификациях наиболее популярны среди ортопедов [56;84; 163; 172; 176; 196].Базальные остеотомии первой плюсневой костиПоследняя группа – группа проксимальных, или базальных, остеотомий. Открытая и закрытая клиновидные остеотомии и базальные chevron-остеотомии, какправило, применяются в сочетании с операциями на мягких тканях [85].
Базальныеостеотомии применяются при умеренных и тяжелых деформациях, но не могут эффективно нормализовать PASA [72].Проксимальная Chevron-остеотомияV-образная остеотомия, при которой ось плюсневой кости поворачиваетсякнаружи, а достигнутое положение фиксируется с помощью винта между первой ивторой плюсневыми костями, хотя могут быть использованы и другие виды внутренней фиксации [43]. Это технически простая и наиболее стабильная [48; 125] из проксимальных остеотомий, с наименьшим процентом осложнений [125; 130; 163].Артродез первого плюснефалангового суставаАртродез показан при сочетании вальгусной деформации первого пальцастопы с выраженными дегенеративными изменениями в первом плюснефаланговом суставе. Это вариант лечения и для тяжелой или рецидивирующей косолапости, особенно у пожилых пациентов [122].33Артродез первого плюснеклиновидного суставаЭтот артродез применяется в сочетании с операциями на мягких тканях у пациентов с гипермобильностью первого плюснеклиновидного сустава, особенноесли это связано с генерализованной слабостью связочного аппарата стоп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
