Диссертация (1174341), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Это еще раз подчеркивает отсутствие единых подходовк хирургическому лечению статических деформаций переднего отдела стопы.Уровень информированности, а соответственно и требований пациентов,приходящих на консультацию к ортопеду, благодаря интернету, значительно повысился. Они знают «все» про свою патологию и про методы лечения. Даже пожилыепациентки не хотят мириться с невозможностью надеть модельную обувь, болью икосметическими дефектами стопы [132].В настоящее время применяются более 130 различных хирургических вмешательств для коррекции статических деформаций переднего отдела стопы, нобольшая часть из них имеет лишь историческое значение, еще часть используетсятолько в некоторых клиниках [5; 17; 68; 109].6Операции на переднем отделе стопы разделяют на операции на мягких тканяхи остеотомии, однако при современных подходах к лечению вальгусной деформации первого пальца мягкотканые операции, как правило, являются дополнением ккостным, так как изолированные мягкотканные коррекции малоэффективны [185].Mann and Coughlin доказали, что изолированные операции на мягких тканях уменьшают HVA и М1М2, но частота варусного искривления первого пальца увеличивается на 11% [121].В настоящее время для коррекции деформаций переднего отдела стопынаиболее популярны остеотомии, которые должны быть легко осуществимы и воспроизводимы, а сама техника операции универсальной, чтобы одномоментно исправлять все необходимые углы [65].Scarf-остеотомия позволяет выполнить практически любой тип перемещенияостеотомированной головки плюсневой кости в соответствии с предоперационнымпланированием, имеет высокую степень биомеханической стабильности, являясьболее стабильной, чем базальные, поэтому и является универсальной процедуройдля коррекции вальгусной деформации первого пальца [31; 164; 186; 193].Исследования показали, что клинические результаты scarf-остеотомий выгодно отличаются от базальных остеотомий, а частота осложнений варьирует от 4%до 11% [61; 202; 214].
Эта остеотомия традиционно рекомендуется при М1М2 от18° до 20° [164; 202], однако опытные хирурги используют ее и при более тяжелыхдеформациях [44; 76; 186].За последние несколько лет хирургия стопы, а особенно миниинвазивная,стала одной из самых изучаемых специализаций в ортопедии.
Понимание биомеханики, растущих социальных потребностей и постоянное внедрение технологических новинок в хирургии стопы позволили корригировать практически любую патологию [70].Преимуществами миниинвазивной хирургии стоп по сравнению с традиционными открытыми методами являются: минимальная хирургическая травма,меньший риск развития осложнений, сокращение время операции и процесса реабилитации [66; 119; 138; 215].7Малоинвазивные методы, которые описаны в научной литературе, могутбыть применены в лечении вальгусной деформации первого и латеральных пальцевстопы, невромы Мортона [84; 119; 209].Развитие малоинвазивной хирургии радикально меняет стратегии лечения,используемые в хирургии стопы [63; 84; 94].
Однако, несмотря на стремление кминимизации хирургической агрессии, жалобы пациента и качество проведеннойоперации остаются основными приоритетами [115].Несмотря на отсутствие проспективных рандомизированных исследований,сравнивающих результаты чрескожной хирургии и традиционной техники, некоторые признаки «идеального метода» следует рассматривать с определенной осторожностью [95; 173].Таким образом, в хирургии стопы, существует ряд нерешенныхвопросов,касающихся не только методов выбора операционной техники, но и предоперационного планирования.
Решению этих проблем и посвящено экспериментально-клиническое исследование.Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения пациентов состатическими деформациями переднего отдела стопы.Задачи исследования:1) разработка и внедрение клинико-хирургической классификации статических деформаций переднего отдела стопы;2) создание усовершенствованной методики предоперационного планирования статических деформаций переднего отдела стопы;3) определение наиболее эффективных и малотравматичных методик дистальных остеотомий для I–V плюсневых костей стопы;4) определение безопасных скоростных характеристик силовых установок, применяемых для перкутанных остеотомий;5) исследование клинической эффективности и анализ послеоперационныхосложнений предложенной тактики хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы.8Научная новизнаРазработана и внедрена в повседневную практику принципиально новая,удобная в использовании, легко запоминающаяся клинико-хирургическая классификация статических деформаций переднего отдела стопы, упрощающая первичный отбор пациентов для углубленного обследования и преемственность между ортопедами амбулатории и стационара.Предложена модифицированная методика предоперационного планированияна переднем отделе стопы, позволяющая определять показания и степень хирургической коррекции всех «лучей» стопы при выраженных деформациях ее переднегоотдела.На основании клинико-рентгенологического анализа результатов лечения пациентов, оперированных в ГВКГ им.
Н.Н. Бурденко, определены наиболее эффективные и малотравматичные методики дистальных остеотомий, отдельно для первого и для латеральных лучей стопы, а также разработан и внедрен в повседневнуюпрактику алгоритм выбора операций при статических деформациях переднего отдела стопы.Впервые экспериментальным путем на моделях животных определенынаиболее эффективные и безопасные скоростные пределы буров-роутеров силовыхустановок, применяемых для перкутанных остеотомий. В процессе данного эксперимента на основании рентгенологического и гистологического исследованийопределена максимально возможная безопасная скорость вращения бура-роутера.Практическая значимостьПредложенные и апробированные в госпитале клинико-хирургическая классификация, модифицированная методика предоперационного планирования с алгоритмом выбора метода хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы позволили улучшить анатомо-функциональные результатыхирургического лечения больных с указанной патологией.Экспериментальным путем выявлен наиболее безопасный и эффективныйскоростной диапазон высокооборотистых силовых установок при остеотомияхплюсневых костей.9Основные положения, выносимые на защиту1.
Созданная клинико-хирургическая классификация статических деформаций переднего отдела стопы и модифицированная методика предоперационногопланирования хирургического лечения удобны в применении, позволяют более эффективно по сравнению с традиционными методиками определять объём хирургического вмешательства, особенно у пациентов со статическими деформациями переднего отдела стопы III степени.2. Остеотомия «mini-scarf» является наиболее стабильной и малотравматичной из рассмотренных в исследовании, позволяет устранить основные виды деформаций первой плюсневой кости.3. Для коррекции деформаций II–V «лучей» наиболее безопасными и малотравматичными являются чрескожные модификации остеотомии Weil для II–IV«лучей» и шевронной остеотомии – для V «луча».4.
При чрескожных остеотомиях плюсневых костей целесообразно ограничивать скорость вращения бура-роутера силовых установок в пределах 8000–12000об. в минуту, т. к. превышение рекомендуемого диапазона ведет к формированиюпсевдоартроза остеотомированных фрагментов.5.
Предлагаемая тактика хирургического лечения статических деформацийпереднего отдела стопы позволяет эффективно провести предоперационное планирование и малотравматично устранить имеющиеся деформации.Реализация работыОсновные положения диссертации нашли применение в клинической практике ЦТиО ФГБУ «ГВКГ им. ак. Н. Н. Бурденко» МО РФ, клинике кафедры Военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ГБУЗ г. Москвы«НИИСМП им. Н.
В. Склифосовского», ГАУЗ « ГКБ №7» г. Казани. По описаннымавтором методикам в настоящее время выполняется коррекция всем пациентам состатическими деформациями переднего отдела стопы, поступающим на лечение вЦТиО.10Материалы исследований используются в учебном процессе при проведениизанятий с клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедре хирургии неотложных состояний и онкологии филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М.
Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 – травматология и ортопедия, область исследования п. 4 – экспериментальная и клиническая разработкаметодов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы ивнедрение их в клиническую практику.Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3– в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретениеАпробация работы. Данные настоящего исследования доложены на международных конференциях: «Применение современных технологий лечения в российской травматологии и ортопедии», Москва, 3–4 ноября 2016 г.; «Медицинскаяпомощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях», Санкт-Петербург, 16–17 февраля 2018 г.; конференция «Достижения российской травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 11–13 апреля 2018 г.Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры травматологии иортопедии медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (протокол № 1 от24.09.2019г.)Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 219 источников (29 отечественных и 190 иностранных авторов).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
