Диссертация (1174341), страница 7
Текст из файла (страница 7)
По данным Mann и Coughlin [120] эта патология встречается приблизительно у 3–5% пациентов. Процедура также показана при наличии дистрофических изменений в первом или втором предплюсне-плюсневом суставе и как вариант, при тяжелой деформации с М1М2 более 20°.
Артродез противопоказан подросткам с открытыми зонами роста, а также у пациентов с короткой первой плюсневой костью [91]. Процедура является технически сложной и связана с длительным периодом восстановления [143; 175]. Коэффициент удовлетворенности пациента колеблется между 75%и 90% [60; 143; 175].1.8. Малоинвазивная хирургия переднего отдела стопыВ настоящее время, широкое распространение получает малоинвазивная хирургия переднего отдела стопы. Мало- или миниинвазивные операции является современным трендом в любой хирургии, так как позволяют уменьшить хирургическую травму, риск развития осложнений, сократить время операции и процесс реабилитации в послеоперационном периоде [51; 79; 105; 156; 157].Выделяют несколько типов малоинвазивных операций: с минимальным разрезом кожи (малоинвазивные), чрескожные (перкутанные) операции и артроскопия[95].
Артроскопическая операция при вальгусной деформации переднего отделастопы, конечно, не стандартная процедура [118]. Это ответственный и трудоемкийпроцесс, который несет в себе потенциальный риск повреждения межпальцевогонерва [38; 117].Миниинвазивная хирургия стопы появилась в середине 1970-х годов в Соединенных Штатах. Многие методики до сих пор находятся в стадии разработки, аопубликованные результаты, некоторых авторов остаются спорными. Хорошие результаты были зарегистрированы после коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы [150], однако Кадакиа и соавт.
[105] обнаружили высокую34частоту осложнений и рецидивов. Coillard и соавт. [62] показали обнадеживающиерезультаты в чрескожной хирургии статических метатарзалгий. Основная цельэтих чрескожных методов – обеспечение быстрого послеоперационного восстановления с аналогичными результатами, которые достигаются при традиционной хирургии [1; 3; 15].Так называемая техника подголовчатой остеотомии Peter Bösch [50] сталапервоначальной для всех чрескожных операций по исправлению деформации напереднем отделе стопы. Недостатком чрескожной методики является то, что операция проводится без прямой визуализации различных слоев тканей и интраоперационная рентгеноскопия является обязательной.
Операция проводится с использованием высокоскоростного бура. В тоже время малоинвазивные операции (операции с минимальным кожным разрезом), лишены вышеперечисленных недостатков[173].Обучение малоинвазивным методикам длительное, по нескольким причинам:– хирург должен научиться пользоваться специальными сложными инструментами, которые отличаются от тех, что используются в обычной практике;– необходимо знакомство с конкретными тактильными ощущениями, связанными с различными этапами операции. Сила, приложенная буром к кости, имеетрешающее значение для обеспечения хороших послеоперационных результатов;– применение и толкование интраоперационной рентгеноскопии требуетопределенного опыта.Хирург должен пройти несколько теоретических и практических кадаверныхкурсов для того, чтобы получить практические навыки с конкретными инструментами [42].Малоинвазивная хирургия позволяет достигать хороших результатов посредством минимально возможного рабочего разреза без прямой визуализации глубоких структур.
Малоинвазивные методы, которые описаны в научной литературе,могут быть применены в лечении вальгусной деформации первого и латеральныхпальцев стопы, невромы Мортона [66; 84; 119; 138; 172; 209; 215].35Очевидные преимущества миниинвазивной хирургии стоп по сравнению страдиционными открытыми методами: меньший послеоперационной болевой синдром, лучшие косметические результаты, меньшее время операции и пребывания встационаре, снижение затрат, относящихся ко времени операции и хирургическимрасходным материалам/имплантатам, меньший риск инфицирования [66; 119; 138;172; 209; 215].Малоинвазивная хирургия латеральных «лучей»Деформации латеральных «лучей» являются показанием к применению малоинвазивных и перкутанных технологий.Выполняется доступ по тыльной стороне стопы в нужном межплюсневом промежутке.
С помощью бура производится дистальная плюсневая малоинвазивнаяостеотомия PASA, позволяя переместить головки плюсневых костей кверху и проксимально, тем самым устраняя чрезмерную нагрузку на них [63]. Для безопаснойостеотомии плюсневых костей немаловажна скорость бура. В доступной литературемы не нашли исследований подтверждающих безопасную скорость вращения бурароутера, однако есть рекомендации известных специалистов миниинвазивной хирургии придерживаться скорости вращения от 8000 до 15000 оборотов в минуту [114;119]. Остеотомии необходимо выполнять внесуставно через дистальный метафиз сминимальным давлением бура на кость.
Важно проверять, что остеотомия завершенапутем применения тяговых и сжимающих сил вдоль оси пальца в целях мобилизациидистального отломка [50; 100].Операции на пятом лучеДеформация пятого луча стопы (деформация Тейлора) – встречается режечем вальгусное отклонение первого пальца [22]. Чаще всего коррекцию выполняютпутем шевронной остеотомии пятого луча, что позволяет уменьшить угол М4–М5.Чрескожные остеотомии показали схожие результаты с обычными открытыми методами.
Однако ряд авторов отмечают преимущества малоинвазивных методиккоррекции [1; 66; 149; 151].Развитие малоинвазивной хирургии радикально меняет стратегии лечения,используемые в хирургии стопы [63; 84; 93; 94]. Малоинвазивная хирургия36позволяет начать раннюю реабилитацию и скорейшее возобновление прежней деятельности пациента [36]. Однако, несмотря на «минимизацию» хирургических операций, некоторые признаки «идеального метода» следует рассматривать с определенной осторожностью [95; 115; 173].Аномалии малых лучей являются хорошими показаниями для малоинвазивной хирургии. Хорошие результаты достигаются быстро, с небольшим процентомятрогенных осложнений [154; 162]. Особенно хороша чрескожная методика у пожилых пациентов, позволяя произвести коррекцию даже тяжелых деформаций сменьшим риском осложнений [95; 173].1.9.
Послеоперационные осложненияНесмотря на бурное развитие хирургии переднего отдел стопы процентосложнений, достигает по данным различных авторов 55% [37; 166]. К послеоперационным осложнениям относят инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), келоидные рубцы, кровотечения, тромбозы, сердечнососудистыеосложнения.
Это осложнения, встречающиеся в хирургии стопы крайне редко, однако они возможны, как и при любой другой операции [119; 145].Более частые послеоперационные осложнения при операциях на переднемотделе стопы включают в себя длительно незаживающие послеоперационные раны(18%), нейрососудистые нарушения (29%), ложные суставы (9%), асептическийнекроз головки первой плюсневой кости (2%), недокоррекция или рецидив деформации, усиление боли, тугоподвижность плюснефаланговых и межфаланговых суставов, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, длительныеотеки, трудности при ходьбе и потеря функции стоп [81; 82].Осложнения анестезии достаточно редки, так как большинство операций приhallux valgus – это краткосрочные вмешательства, выполняемые под проводниковой анестезией или спинальной анестезией [36].Снизить риск послеоперационных осложнений позволяет тщательный сборанамнеза.
Выявление сопутствующей, особенно коморбидной патологии у лиц37пожилого и старческого возраста позволяет значительно снизить риск осложненийхирургического лечения [170; 206].Тромбоэмболические осложнения: частота тромбоза глубоких вен составляетменее 5%, а риск легочной эмболии минимален. Риск возникновения этих осложнений может быть уменьшен за счет ранней мобилизации и антикоагулянтной профилактики [131; 177; 213].Развитие раневой инфекции варьирует от 0 до 10%, при этом малоинвазивныеоперации имеют более низкий риск [74; 119; 131].Рецидив деформации возникает в 5–20% случаев. Причинами рецидива деформации являются недостатки предоперационного планирования, нарушение техники операции и послеоперационного ортопедического режима.
При этом основными причинами рецидива считается недостаточная коррекция угла PASA, а такженеадекватная коррекция угла М1М2, несоблюдение послеоперационного охранительного режима [8; 13; 28; 61; 70; 75; 206].Асептический некроз остеотомированных головок плюсневых костей встречается в 1% случаев [44], при этом большинство случаев развития асептическогонекроза имеет бессимптомное течение, но иногда приводит к симптоматическимостеоартрозам и необходимости артродеза сустава [204].Ложные суставы возникают чаще из-за перегрузок головок малых плюсневых костей [121].McBride [128] первым описал hallux varus, как осложнение после своей операции с частотой до 0,5%, развивающееся в результате излишне радикальной медиальной экзостозэктомии, латеральной сесамоидэктомии, а также нарушений сухожильно-связочного баланса ПФС 1 в результате чрезмерного латерального релиза и медиальной капсулорафии.
Современные исследователи сообщают о 2–17%данных осложнений, при этом если эластичная варусная деформация первогопальца стопы хорошо переносится больными, то при сочетании с hallux rigidus требуется ревизионное хирургическое лечение [84; 87; 125; 166; 168].Рецидив метатарзалгии возникает в 5–40% случаев [87; 107; 181; 215]. Факторами,провоцирующимирецидивметатарзалгииявляются:чрезмерное38укорочение первого луча, недокоррекция плюсневой параболы, асептическийнекроз остеотомированных фрагментов плюсневых костей, при этом у большинства пациентов возникшей метатарзалгией после операции можно управлять с помощью тщательного подбора обуви или ортопедических стелек [31; 94; 122].Тугоподвижность плюснефаланговых и межфаланговых суставов: можетвозникнуть после любой процедуры. Излишне радикальный релиз мягких тканейповышает риск развития тугоподвижности.
Другие причины включают наличие упациентов полиартрита и подвывихов суставов [111].Операции по поводу hallux valgus часто приводят к повреждению медиальнойветви тыльного кожного нерва стопы – ветви поверхностного малоберцового нерва,что приводит к потере кожной чувствительности у пациентов [36; 39; 143].Регионарный болевой синдром возникает в 2% случаев. Важно предупредитьпациентов о развитии этого осложнения, так как боль после операции может бытьв конечном итоге сильнее, чем раньше [78; 140].Таким образом, в многочисленных исследованиях были рассмотрены различные, преимущественно хирургические методы лечения статических деформацийпереднего отдела стопы. Успех лечения зависит от правильной диагностики деформации, тщательного предоперационного планирования, индивидуального выбораметодики хирургического лечения, а также прецизионного технического исполнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
