Диссертация (1174341), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Всем пациентам были выполнены одинаковые хирургические коррекции согласно алгоритму выбора метода оперативного лечения. Больные были разделены на две группы. В первую группу (I/I) вошел41 пациент, которым хирургическая коррекция статической деформации переднегоотдела стопы была выполнена согласно предоперационному планированию по вышеописанной традиционной методике Maestro; во вторую группу (I/II), мы включили 51 пациента, которые были оперированы согласно модифицированной внашем Центре методике предоперационного планирования и подробно описаннойв главе 2 нашего исследования.Оценку результатов лечения больных в обеих группах после хирургическойкоррекции статических деформаций переднего отдела стопы осуществляли клинически и по контрольным рентгенограммам по следующим критериям:– функциональный результат хирургического лечения по шкале AOFAS вбаллах (таблицы для первого луча и первого пальца; 2–5-го пальцев стопы, плюснефаланговых и межфаланговых суставов);– количество рецидивов метатарзалгии в процентах;– необходимость ревизионных операций в процентах;– соответствие послеоперационных рентгенограмм стоп предоперационномупланированию.К рецидивам метатарзалгии относили случаи возникновения стойкого болевого синдрома в области проекции головок плюсневых костей через 6 месяцев после операции.
Данные о каждом пациенте с рецидивом метатарзалгии, а также о59больных, перенесших повторные (ревизионные) операции на переднем отделестопы, суммировались, и показатели вносились в таблицы.Для определения соответствия послеоперационных рентгенограмм стоппредоперационному планированию сравнивали предоперационные рентгенограммы с послеоперационными. При этом на предоперационных и послеоперационных рентгенограммах измеряли углы М1Р1, М1М2, PASA, определялись две осистопы – сагиттальную, соответствующую линии, соединяющую центр головки М2и середину суставной поверхности головки таранной кости, и две поперечные (SM4и M4S).
При помощи вышеуказанных референтных линий определяли три критерия Maestro (Рисунок 1.3), далее по разности этих значений на пред- и послеоперационных рентгенограммах определяли эффективность хирургического лечения.2.5.3. Определение наиболее эффективных и малотравматичных методовхирургической коррекции статических деформаций первого «луча» стопыС целью решения третьей задачи исследовательской работы для определениянаиболее эффективных методик хирургической коррекции поперечного плоскостопия и разработки алгоритма их применения при различных степенях деформациипереднего отдела стопы была исследована эффективность остеотомий первойплюсневой кости, применяемых в нашем Центре. Из общего числа больных быловыделено три группы пациентов со статическим деформациями переднего отделастопы II степени (по клинико-хирургической классификации), страдающих поперечным плоскостопием II-III степени.
В первую группу (II/I) вошло 46 человек после коррекции первой плюсневой кости путем шевронной остеотомии (типа«Johnson»). Во второй группе (II/II) было 53 пациента, которым была выполненатрадиционная остеотомия типа «Scarf»; 56 пациентам третьей группы (II/III), коррекция первой плюсневой кости была выполнена путем «mini-Scarf» – остеотомии.Во всех трех группах критериями сравнения были:– количество случаев недостаточной коррекции в процентах от общего числаопераций;– необходимость ревизионных операций на первом «луче» в процентах;60– функциональный результат хирургического лечения по шкале AOFAS дляпервого пальца стопы и «первой колонны» в баллах;– длина кожного разреза в миллиметрах;К недостаточной коррекции мы относили хотя бы один из сохраняющихсяпосле операции рентгенологических критериев поперечного плоскостопия:– угол М1М2, превышающий 10º;– угол PASA, превышающий 8º;– угол М1P1, превышающий 12º;– подвывих сесамовидных костей.Для определения значения уменьшения углов М1М2, М1P1, PASA, а такжедля исключения подвывиха сесамовидных костей сравнивали предоперационныерентгенограммы с послеоперационными.
При этом на предоперационных и послеоперационных рентгенограммах измеряли вышеуказанные показатели по стандартным методикам, далее по разности этих значений определяли величину коррекциипоказателей. Смещением сесамовидных костей считали Ib степень и более (Михнович Е.
Р., 1997).К повторным (ревизионным) операциям относили любые хирургические вмешательства на первом «луче», выполняемые пациентам за весь период послеоперационного наблюдения.Длина кожного разреза в миллиметрах, измерялась при помощи стандартнойсантиметровой линейки в конце каждой операции, результаты заносились в протоколы операций, затем в ходе ретроспективного анализа протоколов операций рассчитывались средние значения в миллиметрах.2.5.4. Определение наиболее эффективных и малотравматичных методовхирургической коррекции статических деформацийлатеральных «лучей» стопыСледующей частью нашей работы в решении третьей задачи исследования сцелью определения наиболее эффективной методики коррекции II–V плюсневыхкостей стопы ретроспективно из общего числа больных было выделено три группыпациентов после коррекции 2–4-й плюсневых костей путем косой дистальной метадиафизарной остеотомии типа Weil, 5 плюсневая кость корригировалась путем61дистальной шевронной остеотомии.
В исследовании принимали участие только пациенты с III степенью статической деформации переднего отдела стопы, перенесшие дистальные остеотомии плюсневых костей симультанно на двух стопах поединому алгоритму: коррекция «первого луча» путем остеотомии первой плюсневой кости «mini-Scarf» с фиксацией безголовчатым канюлированным винтом. А поспособу коррекции 2–5-й плюсневых костей все пациенты были разделены на тригруппы.
В первую группу (III/I) вошло 23 больных, которым была выполнена остеотомия 2–5-й плюсневых костей с фиксацией мини-винтами, при этом 2–4-й плюсневые кости корригировались по классической методике Weil, а пятая плюсневаякость – традиционной шевронной остеотомией с фиксацией мини-винтом.Во второй группе (III/II) было 36 пациентов, которым была выполнена малоинвазивная остеотомия латеральных «лучей» стопы при помощи осциллирующейпилы по вышеописанным методикам без последующей фиксации остеотомированных фрагментов.
При этом, вследствие отсутствия необходимости полной визуализации остеотомированных фрагментов, остеотомия выполнялась из малоинвазивных доступов. 39 пациентам третьей группы (III/III) коррекция 2–5-й плюсневыхкостей была выполнена путем чрескожной дистальной метадиафизарной остеотомии (ЧДМДО) при помощи бура высоко-оборотистой силовой установки.Техника чрескожной дистальной метадиафизарной остеотомии (ЧДМДО)II–IV плюсневых костей.
Операцию начинали, согласно предоперационному планированию, на тыльной поверхности стопы в первом межплюсневом промежуткепри помощи скальпеля № 15 выполнялся линейный разрез кожи длиной до 0,5смна уровне латеральной сесамовидной кости (этот же доступ использовался, принеобходимости, для латерального релиза 1 ПФС).
Подкожная жировая клетчатка исухожилия мышц разгибателей второго пальца раздвигались и мобилизовалисьтупо при помощи изогнутого зажима Холстеда (типа «Москит»). Далее в сформированный в межплюсневом промежутке канал вводился бур-роутер высокооборотистой силовой установки. Бур устанавливался по заднебоковой поверхностиплюсневой кости далее выполнялась остеотомия по типу Weil со скоростью вращения бура-роутера силовой установки 8000–12000 оборотов в 1 минуту.62Остеотомированный фрагмент головки плюсневой кости смещался в планируемомнаправлении. Рана ушивалась наглухо.Техника чрескожной дистальной метадиафизарной остеотомии (ЧДМДО)V плюсневой кости. На латеральной поверхности стопы в проекции дистальногометадиафиза пятой плюсневой кости при помощи скальпеля № 15 выполнялся линейный разрез кожи длиной до 0,5 см.
Подкожная жировая клетчатка раздвигаласьтупо при помощи зажима Холстеда (типа «Москит»), что позволяло минимизировать риск повреждения сосудов и нервов. Далее в сформированный канал вводилсябур-роутер высоко оборотистой силовой установки. Бур устанавливался по латеральному краю плюсневой кости и выполнялась типичная шевронная остеотомиясо скоростью вращения бура-роутера силовой установки 8000–12000 оборотов в 1минуту.
Остеотомированный фрагмент головки плюсневой кости смещался медиально под контролем ЭОП. Рана ушивалась наглухо.В исследовании принимали участие только больные, перенесшие чрескожные дистальные остеотомии 2–5-й плюсневых костей по вышеописанным методикам симультанно на двух стопах в различных сочетаниях.Во всех трех группах критериями сравнения были:– средняя длина кожной раны в миллиметрах;– среднее время операции в минутах;– средний срок послеоперационной реабилитации в сутках;– количество случаев замедленного сращения остеотомированных плюсневых костей;– количество ревизионных операций;– функциональный результат хирургического лечения в баллах.Длина кожного разреза в миллиметрах, измерялась при помощи стандартнойстерильной сантиметровой линейки в конце каждой операции, результаты заносились в протоколы операций, затем в ходе ретроспективного анализа протоколовопераций рассчитывались средние значения в миллиметрах.Для определения среднего времени операции проводился ретроспективныйанализ протоколов хирургических операций.
За время начала операции63принималось время начала первого разреза на стопе, за время окончания операции– время наложения последнего шва на кожную рану, затем рассчитывалось общеевремя операции на одной стопе. Результаты заносились в таблицы, и затем рассчитывалось среднее значение времени операции на одной стопе.Длительность послеоперационного реабилитационного периода оцениваласьпо результатам рентгенографии стоп и контрольных клинических осмотров пациентов в послеоперационном периоде. Рентгенограммы стоп в дорсоплантарной и3/4 проекциях назначались через 6 недель после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
