Диссертация (1174341), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Так, в обеих классификациях первый интерметатарзальный угол превышает норму на 4–6º, а угол вальгусного отклонения первого пальцана 5–10º. При этом у большинства пациентов нет значимых клинических проявлений в виде натоптышей (омозолелостей) и бурситов, а боль беспокоит только послезначительных физических нагрузок.При II степени в обеих традиционных классификациях первый межплюсневыйугол превышает норму уже на 7–10º, а угол вальгусного отклонения первого пальцана 10–15º. В результате ретроспективного анализа историй болезни 180 пациентов(41,2% от общего количества), у которых была диагностирована II степень поперечного плоскостопия по традиционно применяемым в ЦТиО классификациям было выявлено, что большинство – 155 больных (86,5% больных со II степенью плоскостопия)имели клинические проявления изолированной патологии первого «луча» стопы, чтопозволило нам соотнести вторые степени традиционных классификаций с рабочейклинико-хирургической.Проанализировав истории болезней 257 больных, страдающих выраженнымидеформациями (178 пациентов с III и IV степенью поперечного плоскостопия поклассификации, применяемой для ВВК (из них с III степенью – 109 случаев; c IVстепенью – 69 пациентов) и 78 пациентов, у которых была диагностирована III степень поперечного плоскостопия по классификации кафедры РУДН), было выявлено, что в большинстве случаев – 228 больных (89,2% больных с III и IV степеньюплоскостопия) имели место клинические проявления патологии первого и малых82«лучей» стопы в различных сочетаниях, что позволило нам соотнести данные степени традиционных классификаций с III степенью рабочей клинико-хирургической.
При этом стоить отметить, что у 107 больных (24,6% всех случаев) деформация одной из стоп была более выраженной, т.е. у одной из стоп – II степени, у другой– III степени.Таким образом, учитывая значимую корреляцию (p ≤ 0,05) созданной клинико-хирургической классификации статических деформаций переднего отделастопы с традиционно используемыми хирургами, возможность определения показаний для коррекции не только первого, но и малых лучей стопы, а также отсутствие сложных критериев оценки, можно предположить ее интуитивную простотуи преемственность использования врачами на различных этапах специализированной помощи.Разработанная клинико-хирургическая система оценки деформаций переднего отдела стопы использовалась нами как рабочая и имела ряд преимуществ:– проста в использовании, что определяет преемственность использованияврачами на различных этапах лечения пациентов данной категории;– коррелирует с традиционными классификациями;– определяет клиническую и рентгенологическую картину статической деформации переднего отдела стопы;– способствует выбору адекватного метода хирургической коррекции и, какследствие этого, позволяет прогнозировать ее положительный результат.4.2.
Результаты сравнительного анализа усовершенствованной методикипредоперационного планирования хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопыДля решения второй задачи диссертационного исследования – создания усовершенствованной методики предоперационного планирования были прослеженырезультаты лечения пациентов в группах. В каждой группе пациентов были отслежены осложнения, критерии которых представлены ниже.83Рентгенографические показатели соответствия послеоперационных рентгенограмм предоперационному планированию хирургической коррекции деформаций переднего отдела стопы отражены в Таблице 4.2. Так, угол M1P1 в обеих группах до операции был в среднем 39,1°±4,3, а после хирургического лечения в первой(I/I) группе составил 9,8°±1,1, в то время как во второй (I/II) группе коррекция углаМ1Р1 составила 10,2°±1,3 (р = 0,15).Угол варусного отклонения первой плюсневой кости (М1М2) в обеих группах до операции был 18,1°±2,1, а после хирургического лечения в первой (I/I)группе составил 9,2°±0,2, во второй (I/II) группе коррекция угла М1М2 составилатоже 9,0°±0,4 (р = 0,18).Угол между четвертой и пятой плюсневыми костями (М4М5) до операции вобеих группах составил 12,1°±1,1, а на рентгенограммах после операции в первой(I/I) группе составил 7,1°±0,2, в то время как во второй (I/II) группе коррекция углаМ4М5 составила 6,9°±0,3 (р = 0,11).Угол наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости(PASA) в обеих группах на предоперационных рентгенограммах составил 8,8°±0,2,после хирургической коррекции в первой группе (I/I) группе составил 4,6°±0,3, аво второй (I/II) группе – 4,5°±0,2 (р = 0,12).При анализе до- и послеоперационных данных Таблицы 4.1 не выявлено статистически значимой разницы коррекции угла вальгусного отклонения первогопальца (М1Р1) между пациентами обеих групп.
Так, угол М1Р1 уменьшился вгруппе I/I на 29,3°±1,3 (р > 0,05), а в группе I/II разница значений составила28,9°±1,6 (р > 0,05).Угол варусного отклонения первой плюсневой кости (М1М2) соответственноуменьшился в обеих группах на 12,9°±0,3 и 13,1°±0,2, что также не является статистически значимым (р = 0,09).Кроме того, в обеих группах отмечается нормализация углов PASA и М4М5со статистически не значимой разницей показаний (р > 0,05). Так, в первой (I/I)группе углы PASA и М4М5 изменились на 5,0°±0,3 и 2,1°±0,1 соответственно, а во84второй (I/II) группе коррекция вышеупомянутых углов составила 5,1°±0,2 и2,3°±0,1.Таблица 4.2 – Критерии эффективности предоперационного планированияКритерииоценкиГруппа I/I (n = 41)До операцииПосле операцииГруппа I/II (n = 51)До операцииПосле операцииM1P137,2°±3,39,8°±1,139,1°±4,310,2°±1,3M1M217,2°±1,89,2°±0,218,1°±2,19,0°±0,4M4M511,1°±1,07,1°±0,212,1°±1,16,9°±0,3PASA9,2°±0,24,6°±0,38,8°±0,24,5°±0,2Критерии MaestroМ1-М2 в мм3±10–34±10–2М2-М3 в мм4±12±13±23±1М3-М4 в мм3±15±12±16±1М4-М5 в мм15±111±114±212±1Критерии Maestro также соблюдены при обеих методиках предоперационного планирования – мы видим восстановление оптимальных длин плюсневых костей в соответствии с параболой Лельевра.Кроме рентгенологических показателей эффективности нашего метода предоперационного планирования проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения – количество рецидивов метатарзалгии в процентах, а также количество повторных или ревизионных операций в процентах к общему количествуопераций в группе.В представленной Таблице 4.3 отражено процентное соотношение наиболеечасто встречающегося осложнения – рецидива метатарзалгии.
Через 6 месяцев после оперативного лечения в группе I/I жалобы предъявили 6,25%±0,6 пациентов, вто время как во второй (I/II) группе пациентов метатарзалгия была выявлена в3,77%±0,2 случаев (р < 0,05). В то же время в первой (I/I) группе пациентов пришлось выполнить повторное хирургическое вмешательство в 4,12%±0,3 случаев, а85во второй (I/II) группе всего лишь 1,88%±0,09 (р = 0,029) больных вновь подверглись хирургической коррекции.Таблица 4.3 – Распределение случаев рецидивов метатарзалгии и повторных операций в группахI полугодие после операцииГруппа I/IГруппа I/II(n = 41)(n = 51)Критерии оценкиII полугодие после операцииГруппа I/IГруппа I/II(n = 41)(n = 51)Количество метатарзалгии в %6,25±0,63,77±0,24,12±0,31,88±0,1Количество ревизионных операций в %4,12±0,31,88±0,092,08±0,10,0При осмотре на 12-м месяце послеоперационного периода наблюдения в первой (I/I) группе метатарзалгия беспокоила 4,12%±0,3 пациентов, из них 2,08%±0,1подверглись повторным вмешательствам, то время как во второй (I/II) группе пациентов метатарзалгия была выявлена у 1,88%±0,1 (р < 0,05) больных и была устранена консервативными методами.При анализе таблицы 4.3 наибольшее количество осложнений было выявленов обеих группах пациентов при контрольных осмотрах через 6 месяцев после операции по сравнению с итоговым годовым осмотром.
При этом в первой группе (I/I)через год после операции зафиксировано почти на 1/3 треть (с 6,25%±0,6 до3,77%±0,2 (р = 0,046)) осложнений меньше чем при 6-месячном осмотре. Во второй(I/II) группе пациентов также в динамике за тот же период наблюдения количествометатарзалгий уменьшилось на 2/3: с 3,77%±0,2 до 1,88%±0,1 (р = 0,036).При сравнении обеих групп наблюдаемых между собой, через полгода послеоперации, зафиксировано статистически значимое превышение на 2,48%±0,1(р = 0,041) случаев повторной метатарзалгии у пациентов первой группы (I/I) посравнению с группой I/II. Также в этот период наблюдения отмечается статистически значимое превышение количества повторных хирургических вмешательств упациентов первой группы (I/I).При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции было выявленоменьшее количество рецидивов в обеих группах.
И вновь отмечено статистическизначимое(p = 0,038)различиемеждудвумягруппамипоколичеству86метатарзалгий: 4,12%±0,3 в группе I/I, против 1,88%±0,1 в группе I/II. При этом впервой группе в половине случаев пришлось выполнять повторную хирургическуюкоррекцию, а во второй группе пациентов повторных операций не было.Динамика изменений функциональных результатов лечения пациентов I/I и I/IIгрупп по шкале AOFAS для II-V лучей стопы представлена в диаграмме Рисунка 4.1.баллы AOFAS93100908073697982857053604850403020100до операции3 месгруппа I/I6 мес12 месгруппа I/IIРисунок 4.1 – Динамика изменений функционального результаталечения по шкале AOFASНа представленной диаграмме 4.1 в первой (I/I) группе пациентов среднеезначение шкалы AOFAS до операции 53±2 баллов, а пациенты второй (I/II) группыоценивали свое состояние несколько хуже – 48±3 баллов.
Можно отметить, что дооперации пациенты обеих групп оценивали свое функциональное состояние одинаково (р = 0,08).Через 3 месяца после хирургического лечения, несмотря на небольшой срок послеоперационного периода наблюдения, отмечается значительный рост средних значений функциональных результатов лечения. В группе I/I больные оценили свое состояние в 69±4 балла, что превышает результат оценки до операции на 22,2±2,3%(p ≤ 0,05). В то время, как, при подсчете функциональных результатов в группе I/IIбыл получен средний результат в 73±3 балла, что сопоставимо с результатом в первой87(I/I) группе, но при сравнении результатов до и после операции внутри группы выяснилось, что средний балл во второй (I/II) группе стал больше на 34,2% (p ≤ 0,05).На следующем клиническом осмотре через 6 месяцев после операции пациенты обеих групп отметили дальнейшее прогрессивное улучшение функционального состояния стоп, что выразилось в улучшении показателей по шкале AOFAS.Так, у пациентов первой группы (I/I) средний результат оценки функции улучшился по сравнению с первым послеоперационным опросом на 10±2 баллов и составил в среднем 79±3 балла, при этом превысив результат дооперационной оценкина 32,9±3,3%.
При подсчете результатов опросника AOFAS во второй группе (II/II)также было отмечено увеличение среднего функционального результата, которыйсоставил 82±4 балла, т.е. функциональный результат улучшился по сравнению сдооперационным опросом на 41,4±3,9%. При сравнении результатов опроса через6 месяцев после операции между группами не выявлено статистически значимойразницы (р > 0,05).Через 12 месяцев после хирургического лечения проводился итоговый опроспациентов. При этом средний функциональный результат в обеих группах пациентов вновь улучшился, по сравнению с опросниками полугодовой давности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
