Диссертация (1174341), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В нашемслучае – хирургической коррекции. В настоящее время нет ни одной идеальнойклассификации, а показатели, используемые для определения легкой, умереннойили тяжелой степени статической деформации переднего отдела стопы не «выгравированы в камне» [68].Традиционные классификации основаны на оценке угла отклонения первогопальца относительно плюсневой кости по рентгенограммам, т.е. оценивают лишьмедиальный отдел стопы. Так, Piggott считал, что незначительное отклонение первого пальца кнаружи относительно оси первой плюсневой кости является нормальным, а свыше 15 градусов – уже является вальгусной деформацией [155]. Kelikianпредложил считать вальгусную деформацию первого пальца до 20 градусов легкой17деформацией, до 30 градусов – умеренной деформацией, а более 40 градусов – тяжелой деформацией [107].Другие системы оценки поперечного плоскостопия ссылались не только на отклонение первого пальца по отношению к первой плюсневой кости, но и на наружнуюротацию проксимальной фаланги, а также на дегенеративные изменения внутри первого плюснефалангового сустава [31; 96; 187].
Альтернативными методами диагностики были, так называемые, неинвазивные виды исследований с использованиемсхематических рисунков стоп [171], гониометрии [110], но достоверность этих методов ставилась под сомнение другими исследователями [57; 81]. В 2001 году группойавторов была представлена Манчестерская шкала, основанная на визуальной оценкестандартизованных фотографий стоп с различной степенью деформации переднегоотдела [195]. Данная шкала была достаточно проста в применении, однако имела ряднедостатков, обусловленных неодинаковым восприятием специалистами с различным опытом разных степеней деформации.Традиционно в лечебных учреждениях МО РФ, в том числе и в нашем Центретравматологии и ортопедии с целью вынесения экспертного заключения для определения категории годности военнослужащего применяется классификация поперечного плоскостопия, отраженная в соответствующих руководящих документах,регламентирующих проведение военно-врачебной экспертизы [25].
Данная классификация базируется на определенных рентгенологических критериях и оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой (дорсоплантарной) проекции, выполненных под нагрузкой веса тела. Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и большого пальца стопы. На рентгенограммах проводятся 3 прямые линии, соответствующие продольным осям I, II плюсневых костейи оси основной фаланги первого пальца. При I степени деформации угол между I иII плюсневыми костями составляет 10–14 градусов, а угол отклонения первогопальца от оси I плюсневой кости – 15–20 градусов, при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов, при III степени – до 20 и 40 градусов, а при IV степени – превышают 20 и 40 градусов.18Кроме того, в период с 2009 по 2011 гг. нами активно применялась классификация, разработанная А.
А. Кардановым [13] на основе описательной классификации деформаций M. J. Coughlin и R. A. Mann [68], которая помимо интерметатарзального угла и угла вальгусного отклонения первого пальца учитывает уголPASA и вальгусную деформацию первого пальца.При этом все вышеописанные классификации оценивали степень поперечного плоскостопия лишь по уровню деформации первого луча или переднемедиального отдела стопы, в то время как при поперечном плоскостопии целесообразнооценивать весь передний отдел стопы [107; 155]. Другие авторы классифицируютпоперечное плоскостопие, учитывая не только отклонение первого пальца по отношению к первой плюсневой кости, но и наружную ротацию проксимальной фаланги, а также дегенеративные изменения внутри первого плюснефалангового сустава [31; 96; 187]. Наибольшие различия возникают у врачей при измерениях рентгенологических критериев плоскостопия (М1М2, PASA и т.
д.), вследствие неодинакового восприятия специалистами рентгенограмм [28].В литературе описано множество алгоритмов предоперационного планирования, основанных на традиционных классификациях и рекомендующих при каждой степени поперечного плоскостопия выполнять конкретные хирургические вмешательства [8; 9; 14; 206]. Это еще раз подчеркивает отсутствие единых подходовк хирургическому лечению статических деформаций переднего отдела стопы.В связи с этим с целью облегчения первичной диагностики на этапе клинического осмотра пациента, определения показаний для дальнейшего углубленногообследования, а в последующем и облегчения предоперационного планирования,нами была поставлена задача разработать клинико-хирургическую классификациюстатический деформаций переднего отдела стопы.191.4. Методы исследования статических деформаций стопы человекаДля диагностики статических деформаций стоп используются: клиническийметод, подометрия, плантография, рентгенография, педография, компьютерная томография [35; 42; 147; 179; 197].Mann, Rudicel и Graves [124] показали, что пациенты чаще всего обращаютсяс жалобами на ограничение в ношении обуви (80%), боль в области «шишки»(70%), косметические проблемы (60%) и боли под головкой второй плюсневой кости (40%).
Боль может также ощущаться и по ходу тыльного кожного нерва из-задавления [75; 200].Важное место в клиническом методе занимает фотографирование стопы с еетыльной стороны в положении пациента стоя [42; 62]. Это позволяет запечатлеть иоценить истинные функциональные аспекты стопы и пальцев. Иногда, для болеедетальной визуализации стоп снимают видео.
В этом положении можно четко оценить молоточкообразную деформацию пальцев, в отличие от рентгенограмм, по которым это не так легко представить [45, 150]. Кроме того, при фотографированииможно документировать и другие патологические деформации стопы, такие каквальгусное или варусное отклонение заднего отдела стопы, супинация или пронация стопы [161].Физикальное обследование начинается с положения пациента стоя, так какэто увеличивает вальгусное отклонение первого пальца и другие деформации [197].Важно оценить положение заднего и переднего отделов стопы. Плосковальгуснаядеформация и напряженности икроножной и камбаловидной мышц часто могутусугублять нагрузки и провоцировать боли в переднем отделе стопы [182; 211].Клинический осмотр производится поэтапно.
На первом этапе необходимооценить форму стопы эквинус, супинацию и пронацию стопы, а также длину ахиллова сухожилия [42; 64]. Далее приступают к оценке первого «луча»: необходимоопределить объем движений в первом плюснефаланговом суставе, вальгуснуюустановку и объем движений в межфаланговом суставе [42; 161]. При осмотре, помимо самих деформаций, можно обнаружить воспалительные процессы, трофические расстройства, натоптыши и омозолелости [42; 180].
Кроме того, необходимо20обратить внимание на эластичность переднего отдела стопы, которую подробноописал А. А. Карданов.Рисунок 1.1 – Методика определения типа эластичности стопы [15]На третьем этапе клинического осмотра обращают внимание на малые«лучи». Определяется наличие натоптышей на подошвенной поверхности стопы.Пальпация головок плюсневых костей позволяет выявить метатарзалгию [61]. Так,боль в дистальных отделах является показанием к Weil-остеотомии, а боль в21проксимальных отделах – к BRT-остеотомии.
Оценивается объем движений вплюснефаланговых суставах. У пациентов с достаточно «тонкими» стопами возможно оценить уровень расположения головок плюсневых костей в сагиттальнойплоскости путем пассивного подошвенного сгибания пальцев. При молоточкообразной деформации пальцев необходимо оценивать пассивную коррекцию деформации. Оценивается относительная длина пальцев [4; 11; 14].
Также определяетсягипермобильность в первом плюснеклиновидном суставе [112].При выведении стопы в состояние подошвенного сгибания, подчеркиваетсянедостаточность длинных сухожилий сгибателей [182].Подометрия – это метод диагностики стопы человека, который в настоящеевремя проводится с помощью прибора, который носит название подометр. Но, еслитакого прибора нет, посчитать параметры можно при помощи обычной линейки[122; 157]. Измеряется длина стопы и высота продольного свода, из этих данныхформируется подометрический индекс, или индекс Фридланда. Этот метод удобендля диагностики начальных степеней плоскостопия [88; 216].Плантография – метод получения отпечатков стопы, позволяющий судить оее рессорной функции.
Это один из наиболее эффективных и доступных методовисследования стопы [219]. Пациент садится на стул, на поверхность его стоп наносится красящее вещество, потом он обеими ногами становится на бумагу. Получается плантограмма, на которой отмечаются точки, позволяющие определить расчётные, угловые и линейные показатели [101].Педография – метод оценки распределения давления под стопой. При этомметоде получают картину распределения давления под разными областями стопы.Каждой статической деформации стопы соответствует своя картина распределениядавления под стопой, которая отличается от нормы [9; 147; 163; 197].Рентгенография – наряду с клиническим обследованием является наиболеераспространённым методом диагностики статических деформаций стопы и проводится в различных проекциях. Рентгенографию применяют для точной характеристики костных сводов стопы, положения, размеров и формы образующих ее костей,22объективного исследования и динамики изменения свода в процессе лечения [9;61].Самыми информативными проекциями являются: прямая, или дорсоплантарная, которая выполняется в положении стоя и медиально-косая (проекция три четверти) [31].
Самой часто используемой проекцией является прямая, хотя она недолжна быть единственным методом, используемым для оперативного планирования [46]. Влияние нагрузки на результаты стандартизированных измерений до сихпор остается предметом дискуссии. По результатам исследования [54], котороеоценивало влияние снимков, сделанных с нагрузкой и без, было доказано, чтоснимки, сделанные без нагрузки, могут надежно использоваться в предоперационном планировании и определении хирургической тактики лечения, однако большинство авторов рекомендуют выполнять рентгенограммы под нагрузкой [97; 119;148].В процессе оценки рентгенограмм измеряются угол вальгусного отклоненияпервого пальца (HVA, норма < 15°) и межплюсневый угол (М1М2, норма < 9°) [197].Дистальный угол плюсневого сустава (PASA, норма < 10°) – угол между суставнойповерхностью головки и осью первой плюсневой кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
