Диссертация (1174340), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Образец получаемых результатов представлен на рисунке 25.Исследованиесприменениеммолекулярногокариотипирования(микроматричного анализа) при проведении подверждающей пренатальнойдиагностики было обязательным при выявленном при ДНК-скрининге рискеделеций и дупликаций (частичных анеуплоидиях). Пример применениямикроматричного анализа в подобной ситуации приводится в разбореклинических случаев.Рисунок25.Применениемолекулярногокариотипированияприпроведении пренатальной диагностки у пациента X., с высоким риском наосновании результатов ДНК-скрининга у плода трисомии 18.90Исследуемый материал на представленном рисунке – амниотическаяжидкость.
В результате проведенного исследования трисомия по 18-йхромосоме подтверждена. В ходе выполнения данной работы исследование сприменением микроматричного анализа проведено у 64 пациентов с высокимриском анеуплоидий плода по результатам ДНК-скрининга в дополнение кцитогенетическому исследованию, результаты определения анеуплоидийсовпали.3.1.8 Пренатальная диагностика с применением метода QF-PCRПри проведении подтверждающей инвазивной пренатальной диагостикипри выявленном на основании результатов ДНК-скрининга высоком рискетрисомий 21, 18, 13, а также по половым хромосомам, помимоцитогенетическогоимолекулярногокариотипироваия,намиширокоприменялся метод QF-PCR. Образец получаемых при применении методаQF-PCR результатов представлен на рисунке 26.Всего исследованиеприменялось в 53 случаях.Рисунок 26.
Применение метода QF-PCR при проведении исследованияамниотической жидкости пациента С., с высоким риском у плодатрисомии 13 по результатам ДНК-скрининга.91На представленном рисунке трисомия по 13-й хромосоме подверждаетсяпо 4-м независимым маркерам: наблюдается наличие 3-х пиков приисследовании STR-маркеров 13-й хромосомы D13628, D13S631, D13S742, атакже значительное различие в высоте у двух пиков, наблюдаемых приисследовании STR-маркера 13-й хромосомы D13S634. Анализ удалосьпровести во всех 53 случаях, включая 2 пренатальных исследования образцовамниотической жидкости, когда исследование не удалось провести ни спомощью стандартного кариотипирования (отсутствие роста культуры), ни спомощью молекулярного кариотипирования (недостаточное количествоматериала, плохое качество образца).3.1.9 Анализ причин ложноположительных и ложноотрицательныхрезультатовОбобщенный анализ причин полученных ложноположительных иложноотрицательных результатов представлен в таблице 7.Таблица 7.
Анализ причин ложноположительных и ложноотрицательныхрезультатов.ID образцаРезультаткариотипированияРезультатНИПСДоляплодовойДНКАнализ причинЛожноотрицательный результат4295ABRТрисомия 21нормамозаицизм у ребенкаобнаружено 3 клонаклеток (T21 - 77 клеток(76%)M21 - 6 клеток (6%)D21 - 18 клеток (18%))10%Ложноотрицательный/ложноположительный результат3021GOL47,XXX/46,XXмозаицизмплаценты45,Х3249ROMK101GA966254PANЛожноположительные результаты46,XX45,Х17,3%46,XX45,Х23,8%46,XX45,Х9,2%46,XX47,ХXX>90%8984BEL46,XX45,Х4,2%плодаимозаицизм материмозаицизм материмозаицизм материтрисомия у материне установлена, вероятноплацентарныймозаицизм92Таблица 7. Анализ причин ложноположительных и ложноотрицательныхрезультатов (продолжение).Ложноположительные результаты4081SHA46,XX45,Х4,7%не установлена, вероятноплацентарныймозаицизм3574VAS46,XX45,Х13%не установлена, вероятноплацентарныймозаицизм3,9%не установлена, вероятноплацентарныймозаицизмIGR4346,XX45,XK16346,ХХT1315%не установлена, вероятноплацентарныймозаицизм543446,XYT711%не установлена, вероятноплацентарный мозаицизм7143MIN46,XXT78%мозаицизм плаценты(подтверженный FISH)5179SIVфенотипически норма,T1012,2%вероятно лимфоангиомау материдевочка3.1.10 Выявление анеуплоидий при многоплодной беременностиМногоплодная(монозиготнымибеременностьблизнецами),либоможетбытьмногояйцеваялибооднояйцевая(дизиготная).Прибеременности однояйцевыми близнецами применение ДНК-скрининга, посути, ничем не отличается от проведения исследования при одноплоднойбеременности.
Более того, выявление патологии в случае, если оба плодаимеют анеуплоидии даже упрощается. При самостоятельных беременностяхмонозиготные близнецы составляют примерно треть от всех близнецов, онипроисходят из одной зиготы, разделившейся на ранних этапах эмбриогенеза.При этом плацентация зависит от стадии, на которой разделяются эмбрионы.В случае, когда разделение происходит до дифференцировки эмбриональныхклеток (в течение первых 4-х дней после оплодотворения), беременностьбудет дихориальная, диамниотическая - она наблюдается примерно в 25-30%монозиготных беременностей. При разделении клеточной массы на стадииимплантациибластоцисты,беременностьбудетмонохориальная,93диамниотическая - встречается в 70-75% монозиготных беременностей.
Еслиделение происходит после имплантации бластоцисты, то наблюдаетсямонохориальная, моноамниотическая беременность (такими являются 1-2%новорожденных однояйцевых близнецов) [149]. Проведенные нами тестовыеисследования 9 пациентов после программ ВРТ не выявили каких-либозатрудненийприДНК-скрининге,проводимомприбеременностимонозиготными близнецами.
Подобная ситуация обычно возникает в случаепереносаодногоэмбрионасдальнейшимустановлениемналичиямногоплодной беременности. Однако, далеко не всегда имеется возможностьзаранее с высокой степенью достоверности установить какая именномногоплодная беременность наступила у обратившейся на ДНК-скринингбеременной – монозиготными близнецами или дизиготными. Частотанаступления самостоятельной беременности разнояйцевыми близнецамисильно различается в зависимости от популяции – минимальная в Азии(6/1000), промежуточная в США и Европе (10-20/1000), максимальная вАфрике (40/1000). Частота монозиготных близнецов более постоянна исоставляет 4-4,5/1000 при самостоятельном наступлении беременности.Дизиготная беременность наступает при оплодотворении двух разныхооцитов и генетически близнецы в этом случае различаются между собой какобычные братья и сестры.
Возникновение дизиготных близнецов связывают сповышенным содержанием в крови матери ФСГ (фолликулостимулирующегогормона), с наследственностью, с возрастом, количеством родов и другимифакторами [148]. С целью валидации ДНК-скрининга при исследованииблизнецов, нами произведен ДНК-скрининг у 5 пациентов с дизиготнойбеременностью, для которых ранее уже было установлено наличие трисомиипо 21-й хромосоме только у одного из двух плодов (т.е. имелась заведомосложная для проведения ДНК-скрининга ситуация). Также нами проведеноисследование у одного пациента с наличием многоплодной беременноститройней с разнояйцевыми близнецами, только один из плодов при этом имелтрисомию по 21-й хромосоме.
Во всех случаях ДНК-скрининг позволил94выявить наличие высокого риска трисомии 21, при этом доля плодовой ДНКв данных наблюдениях превышала 8%. Более подробно наблюдение спроведением ДНК-скрининга при беременности тройней приводится вразделе с описанием клинических случаев.3.1.11 Выявление редких и частичных анеуплоидийПолногеномный подход при проведении ДНК-скрининга позволяет нетолько устанавливать риск нарушений по 21, 18, 13 и половым хромосомам,но также и выявлять риск других, редких анеуплоидий, а также частичныханеуплоидий, делеций и дупликаций.
В нашей работе было 10 подобныхнаблюдений, их общая частота составила 0,7%. Они были представлены:анеуплоидиями по 7-й хромосоме в 4-х случаях; трисомиями по 8-йхромосоме в 2-х; трисомией по 10-й хромосоме – в 1-м случае, делециями идупликациями – в 3-х. Три наблюдения подробно описаны в разделе“Описание отдельных клинических случаев”. Это доказанный случаймозаицизма плаценты при выявленном при проведении ДНК-скринингариске трисомии по 7-й хромосоме, выявление частичной анеуплоидии по 4 и12 хромосомам, выявление риска трисомии по 10-й хромосоме у пациента слимфангиомой щеки.3.1.12 Сравнение с опытом применения ДНК-скрининга в мировойпрактикеВпервые в клинической практике НИПС начал применяться в 2011 годув США [105].
По данным проводимых исследований, было установлено, чтоДНК-скрининг обладает высокими диагностическими характеристиками,которыемогутразличатьсядля[118,119,120,121,122,123,124] (см. таблицу 8).разныххромосом95Таблица 8. Диагностические характеристики ДНК-скрининга для различныххромосом приведены с 95% доверительным интервалом, рассчитанным пообобщенным данным [118,119,120,121,122,123,124].ХромосомаЧислоисследований2177 3081877 3081369 572X/Y22 237Чувствительность, %99,17(98,48-99,6)97,80(95,7-99,04)95,74(89,46-98,83)92,75(83,89-97,61)Специфичность, %99,94(99,92-99,95)99,94(99,92-99,96)99,93(99,91-99,95)99,88(99,91-99,94)Положительнаяпредиктивнаяоценка (PPV)1, %Отрицательнаяпредиктивнаяоценка (NPV)2, %96,07(94,84-97,08)88,97(85,48-91,87)65,75(56,2-72,66)76,19(65,65-84,81)99,99(99,98-99,99)99,99(99,98-100)99,99(99,99-100)99,98(99,95-99,99)Приводимые выше данные демонстрируют высокую предсказательнуюценность отрицательного результата ДНК-скрининга, который с высокойвероятностью позволяет исключить наличие анеуплоидий по 21, 18, 13 иполовым хромосомам.
Сообщается, что в ряде клиник применение НИПСпозволило сократить число инвазивных процедур на 30% [125]. Вопубликованных в 2012 г. рекомендациях Американского общества акушеровгинекологов (ACOG) применение НИПС считается показанным для группыженщин с высоким риском [126].В рекомендациях ACOG от 2015 г.применение ДНК-скрининга признано целесообразным уже для всехбеременных женщин, вне зависимости от группы риска [127].Несмотря на высокие диагностические характеристики, заявляемыезарубежнымипроводитсяавторами,следуетзаинтересованнымипризнать,фирмами.чтобольшинствоПоэтомунетработничегоудивительного, что указанные в исследованиях цифры являются явнозавышенными и опровергаются конкретными клиническими примерами,1Положительная предиктивная оценка (PPV) – это процент лиц с положительными результатами теста, укоторых имеется искомое заболевание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
