Диссертация (1174340), страница 16
Текст из файла (страница 16)
PPV позволяет оценить вероятность того, что заболеваниедействительно имеется, если результаты теста положительные. Зависит от свойств теста и характеристикисследуемой выборки.2Отрицательная предиктивная оценка (NPV) - это процент лиц с отрицательными результатами теста, укоторых нет искомого заболевания. NPV позволяет оценить вероятность того, что заболеваниедействительно отсутствует, если результаты теста отрицательные. Зависит от свойств теста и характеристикисследуемой выборки.96полученными в нашей работе, демонстрирующими совершенно не редкиебиологические ограничения, накладываемые на эффективность метода,которая по этой причине вряд ли превышает 99%. Также на текущий моментпредставляется совершенно необоснованным отказ от комбинированногоскрининга I триместра, т.к. в нашей работе продемонстрировано, что этиподходы во многом взаимодополняют друг друга.В настоящее время в ряде стран проведение НИПС осуществляетсябесплатно беременным женщинам с высоким риском ХА (т.е.
покрываетсямедицинской страховкой), при этом в Нидерландах с апреля 2017 года ДНКскрининг проводится бесплатно всем беременным женщинам. Однако, приэтом в основном проводится исследование только на трисомии по 21, 18 и13 хромосомам, хотя наша работа показывает важность исследования всеххромосом. Это объясняется тем, что исследование нарушений по половымхромосомамнапрактикесвязаносозначительнымчисломложноположительных результатов, а исследование на другие аутосомыограничено применением таргентного подхода. Также во многих странах, вотличие от России, не достаточно хорошо организовано проведениеобычного комбинированного скрининга I триместра, поэтому вопрос полногоперехода на ДНК-скрининг конкретных хромосом 21, 18 и 13 являетсябезальтернативным.973.2 Описание отдельных клинических случаев3.2.1 Трисомия по 21-й хромосоме при низком риске по результатамкомбинированного скрининга I триместраПациент Ю., 35 лет, ИМТ = 19,4 кг/м2, обратилась для проведения ДНКскрининга на сроке беременности 13 недель 4 дня.
Скрининг I триместрапроводился по месту жительства, установлен низкий риск хромосомнойпатологии. По результатам УЗИ, видимых для данного срока пороковразвития эмбриона не выявлено. ТВП = 2,3 мм (норма), размеры носовойкостисоответствуютсрокубеременности,конечностибезвидимойпатологии. В полости матки одно плодное яйцо, содержащее эмбрион,частота сердечных сокращений 158 уд./мин., ритмичная. Копчико-теменнойразмер 6,6 см; хорион по передней стенке, толщина 1,3 см. По результатамбиохимического обследования: PAPP-A = 0,80 МоМ; β-ХГЧ = 1,48 MoM.Индивидуальные риски по результатам комибинрованного скринингаI триместра низкие: риск трисомии 21 - 1:380; риск трисомии 18 - 1: 3400;риск трисомии 13 - 1:10000 .Забор крови для проведения ДНК-скрининга осуществлялся дважды, синтервалом 3 недели.
При проведении первого исследования концентрацияплодовой ДНК, измеренная по Y-хромосоме, составила 3,16% (ниже порогачувствительности метода), по результатам второго исследования - 4,93%.На основании результатов ДНК-скрининга установлен высокийриск трисомии по 21-й хромосоме. Было рекомендовано очное медикогенетическое консультирование для решения вопроса о проведенииподтверждающей инвазивной диагностики.По результатам УЗИ на сроке беременности 17 недель патологии невыявлено, наблюдалась задержка развития плода на 1 неделю.Порезультатам(кариотипированиеинвазивнойамниотическойпренатальнойжидкости)диагностикиподтвердилосьтрисомии по 21-й хромосоме у плода мужского пола.наличие983.2.2 Мозаицизм у ребенка / плода – причина ложноотрицательногорезультата трисомии по 21-й хромосомеПациент А., 35 лет, ИМТ = 23,5 кг/м2, c высоким риском по результатамкомбинированного скрининга I триместра, установленным по местужительства, обратилась для проведения ДНК-скрининга в связи отказом отпроведения инвазивной процедуры.
Забор крови был провезен на срокебеременности 15 недель. По данным ДНК-скрининга, был установлен низкийриск наличия трисомий по 13, 18 и 21 хромосомам. Доля плодовой ДНКсоставила 10% (значительно выше 4%, порога чувствительности метода). Всвязис отсутствием такжекаких-либоУЗИ-маркеров хромосомнойпатологии, женщина приняла решение пролонгировать беременность. Послерождения ребенка у пациента А., стало известно о возможном наличии уноворожденного синдрома Дауна. Это было подтверждено микроматричныманализом (рисунок 27).Рисунок 27.
Результаты молекулярного кариотипирования новорожденногоребенка пациента А. Установлена трисомия по 21-й хромосоме. Optima,Affymetrix.99Дополнительно было проведено исследование с применением методаFISH, которое показало, что ошибочный результат при проведении ДНКскрининга связан с наличием у ребенка (а ранее, соответственно, и уплода) 3-х клонов клеток - с моносомией, дисомией (нормой) итрисомиейпо21-й хромосоме.ПолученныеврезультатеFISH-исследования результаты показаны на рисунке 28.Рисунок 28.Исследование новорожденного ребенка пациента A.
сприменением метода FISH. В крови наблюдается мозаицизм по 21-йхромосоме - присутствуют 3 клона клеток – с одной, двумя и тремяхромосомами 21. Данный мозаицизм стал причиной ложноотрицательногорезультата ДНК-скрининга по 21 хромосоме.При исследовании методом FISH была проанализирована 101 клеткапериферической крови.
Для 21 хромосомы было обнаружено 77 (76%) ядер с3 сигналами, 18 ядер (18%) с 2 сигналами и 6 (6%) ядер с 1 сигналом.Анализ контрольной аликвоты образца плазмы из архива подтвердилпервоначальныйрезультатДНК-скрининга.Согласнополученнымрезультатам, вновь подтвердился низкий риск анеуплоидии по всемхромосомам, при доле плодовой ДНК 10%.Также была проведена100контрольная индентификация образцов с применением полиморфных SNPмаркеров, которая подтвердила, что образцы биологически идентичны.В возрасте 2-х месяцев у ребенка был снова осуществлен забор крови,для проведения стандартного кариотипирования.
Помимо этого, проведенповторный анализ методом FISH. Кариотипирование производилось по 100клеткам, что значительно больше обычно анализируемого количества.Установленный кариотип: mos 47,XY+21[94]/46,XY[6]Моносомных клонов клеток при кариотипировании обнаружено небыло.Анализ методом FISH производился по 300 клеткам периферическойкрови. Он подтвердил наличие 3-х клонов клеток с 3 сигналами для 21-йхромосомы в 256 ядрах (85%), 32 сигналами в 56 ядрах (13%) и 1 сигналом в5 ядрах (2%).Несмотря на то, что принято считать, что моносомная линия аутосомныхклеток быстро элиминируется, результаты проведенных исследованийпоказали, что в незначительном количестве они могут сохраняться вплоть дорождения ребенка.
Материал плаценты в данном случае не был доступен дляисследования, но можно предположить, что низкая доля трисомных клеток вплаценте не позволила выявить трисомию по 21 хромосоме с использованиемДНК-скрининга.Данное исследование продемонстрировало, что выявление мозаицизма,в значительной степени зависит от метода, который используется приисследовании.Какпоказановыше,исследованиеобразцакровиновороженного ребенка пациента А. с использованием молекулярногокариотипирования не выявило мозаицизма у ребенка.
При этом FISH анализтого же образца крови выявил наличие 3-х клонов клеток. Стандартноекариотипирование периферической крови, произведенное в возрасте 2-хмесяцев не выявило моносомных клеток, кроме того, только 6%проанализированныхЕвропейскимклетокимелирекомендациямпонормальныхпроведениюкариотип.Согласноцитогенетических101исследований (доступны на сайте https://www.e-c-a.eu), при стандартномкариотипировании,проводитсявслучае,исследованиекогда10-20неклеток.предполагаетсяПриданноммозаицизмаколичествеисследованных клеток нормальные клоны могли быть не выявлены.Отсутствие моносомныхклонов клеток в результатахстандартногокариотипирования может объясняться тем, что они хуже культивируютсяперед цитеогенетически исследованием. Помимо этого, повторный заборкрови с новым анализом методом FISH продемонстрировал, что у ребенкапрошло изменение соотношения различных клонов клеток. Это можетсвязано с пониженной выживаемость моносомных по аутосомам клеток.Соотношение разных клеточных линий может отличатсья разныхтканях, а также меняться в ходе беременности.
Элиминация моносомныхклеток и влияние метода подтверждения анеуплоидии на конечный результатможет объяснить ложноотрицательные результаты, причины которыхостались неясными.Данный случай показывает, что отрицательные результат ДНКскрининга не позволяет полностью исключить наличие анеуплоидии. Такжеон подтверждает важность проведения скрининга I триместра и ограниченияДНК-скрининга в случае беременностей с высоким риском по даннымкомбинированного скрининга.1023.2.3 Мозаицизм плаценты - причина выявленного риска трисомиихромосомы 7Пациент М., 39 лет, ИМТ = 23,0 кг/м2, обратилась для проведениянеинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода по кровиматери на сроке беременности 13 недель 6 дней. У пациента 2-аябеременность.
Основанием для проведения ДНК-скрининга являлся старшийрепродуктивный возраст женщины. В результате проведенного исследованияустановлен высокий риск трисомии по хромосоме 7. Риск анеуплоидий похромосомам 13, 18, 21, а также по половым хромосомам оценен как низкий, всвязиэтимбылорекомендованопролонгированиебеременности.Установленный в ходе исследования пол плода – женский. Доля плодовойДНК составила 8,% (выше 4% - порога чувствительности метода).Изначально в ФГБУ “НМИЦ АГП им.
В.И. Кулакова” МинздраваРоссии женщина обратилась для наблюдения за течением беременности.Соматически не отягощена. Первая беременность (в 25 лет) протекала безосложнений, завершилась своевременными оперативными родами (тазовоепредлежание), родился живой доношенный мальчик 3340/51 см, Апгар 8/9баллов.Данная беременность наступила самопроизвольно. С ранних сроковбеременности было диагностировано низкое расположение плаценты(доходит до области внутреннего зева), краевое прикрепление пуповины.Был проведен пренатальный скриниг I триместра, все показатели в пределахнормы (риск хромосомной патологии плода низкий).С 23 недель беременности был диагностирован гестационный сахарныйдиабет, назначена диетотерапия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
