Диссертация (1174340), страница 18
Текст из файла (страница 18)
3-й левый плод тройни:47,XX,+21 - трисомия по 21-й хромосоме у плода женского пола.Заключения по кариотипам приводятся в приложении 6.Забор крови для ДНК-скрининга производился перед проведениеминвазивной процедуры, после подписания информированного согласия,образец зарегистрирован под лабораторным номером k734.ДНК-скринингустановилвысокийрисктрисомиипо21-йхромосоме.Лабораторные данные ДНК-скрининга приводятся в приложении 7.При проведении УЗИ на сроке беременности 12 недель 3 дня выявленапрогрессирующая дихориальная диамниотическая двойня.
Ультразвуковыемаркеры хромосомных аномалий и врождённые пороки развития невыявлены. Установлена спонтанная редукция аномального плода. Послеповторного подписания информированного согласия, был произведен новыйзабор крови для ДНК-скрининга, образец зарегистрирован под лабораторнымномером k734B.Повторное исследование вновь продемонстрировало высокий рисктрисомии по 21-й хромосоме. Результаты ДНК-скрининга пациента К. приповторном заборе кровиприведены в приложении 8. Зависимостьнормированного покрытия от GC состава и отклонение покрытия отреференсных данных по всем хромосомам приведено в приложении 9.Полученныерезультатысвидетельствуютоналичииэффекта“замершего близнеца,” т.к.
на момент повторного забора крови по УЗИнаблюдалась беременность только двумя здоровыми плодами мужского пола112(пол установлен по кариотипу, с учетом расположения плодов припроведении УЗИ). Также наблюдается изменение в соотношении половыххромосом. Это доказывает существование биологических ограничений приприменении ДНК-скрининга.113ЗаключениеЦельюработынеинвазивногоявляласьанализаоценкавнеклеточнойвозможностиДНКкровииспользованияматеридлясовершенствования системы пренатального скрининга анеуплоидий плода.Согласно проведенному исследованию, в большинстве случаев, ДНКскрининг может проводиться уже с 10-11 недель беременности, в том числе иуповторнобеременных.БлагоприятныерезультатыДНК-скринингапозволяют с высокой вероятностью исключить анеуплоидии плода поисследуемымхромосомам,втомчислеприрешениивопросаопролонгировании беременности на ранних сроках у женщин с угрожающим ипривычным выкидышем.
При выявлении высокого риска хромосомныхнарушений с помощью ДНК-скрининга по крови матери необходимопроведение медико-генетического консультирования и, в случае отсутствияврожденных аномалиий (пороков развития) по результатам УЗИ, выполнениеподтверждающих диагностических инвазивных процедур, что связано сбиологическими ограничениями метода. Подтверждающую пренатальнуюдиагностику желательно проводить по амниотической жидкости, а не похориону, чтобы минимизировать ошибки, связанные с плацентарныммозаицизмом. При этом допустимо использование методов QF-PCR и FISH,которые позволяют получать результаты в кратчайшее время, т.к. не требуютэтапа культивирования клеток амниотической жидкости. В случае, еслирезультаты ДНК скрининга не подтверждаются с применением QF-PCR иFISH, необходимо исследование всего кариотипа.Также, согласно нашим исследованиям, на сроках 11-18 недельбеременности отсутствует значимая корреляция доли плодовой ДНК сосроком беременности.
Это следует учитывать при рассмотрении вопроса оназначении повторного забора крови при низкой доле плодовой ДНК, т.к.причиной могут быть, например, принимаемые женщиной лекарственныепрепараты.114В рамках проведенной работы был определен комплекс факторов,предрасполагающих к успешному выявлению беременных с высоким рискомхромосомных нарушений плода, определена зависимость доли плодовойДНК в зависимости от срока беременности, а также от индекса массы тела иот веса беременной, от условий транспортировки биологического материалав лабораторию. Установлено, что транспортировка материала в лабораториюможет осуществляться как в виде замороженной плазмы, так и виде цельнойкрови. Уточнены ограничения для проведения ДНК-скрининга, оцененывозможности полногеномного ДНК-скрининга анеуплоидий плода повыявлению не только распространенных трисомий по 13, 18, 21 и половымхромосомам, но также и при выявлении редких хромосомных нарушений,включая частичные анеуплоидии.
В ходе работы показана возможностьпроведения ДНК-скрининга при многоплодной беременности, причем нетолько при монозиготной (однояйцевой) беременности, но и при дизиготнойбеременности. Более того, продемонстрирована возможность примененияДНК-скрининга даже при беременности тройней.В ходе проведенной работы уточнены оптимальные способы проведенияподтверждающей диагностики при выявлении высокого риска хромосомнойпатологии плода по результатам ДНК-скрининга.
Необходимым этапомисследования является определение доли плодовой ДНК. Если она нижепорога чувствительности метода (около 4%), то результаты ДНК-скринингамогут быть недостоверными. Для определения доли плодовой ДНК в ходепроведенногоисследованияразработаныивалидированыметоды,позволяющие измерять долю плодовой ДНК вне зависимости от пола плода.Наши исследования показали, что высокий ИМТ не является важнымограничениемприпроведенииДНК-скрининга,т.к.убольшинствабеременных с повышенным весом доля плодовой ДНК превышает порогчувствительности метода.115Выводы1. В ходе проведенного исследования продемонстрировано, что ДНКскрининг анеуплоидий плода по крови матери обладает значительно болеевысокимичувствительностьюиспецифичностьюпосравнениюсприменяемыми в настоящее время стандартными комбинированнымискринингами первого и второго триместров беременности. Это позволяетрекомендовать применение ДНК-скрининга беременным женщинам с низкимриском по результатам комбинированного скрининга I и II триместров.2.
Благодаря более высокой специфичности ДНК-скрининг можетрассматриваться в качестве уточняющего риск скринингового исследованияперед инвазивной диагностикой для беременных с высоким риском порезультатам комбинированного скрининга. Это позволит снизить числопроводимых инвазивных процедур, что особенно актуально для женщин сотягощенным акушерским анамнезом, а также при ведении беременных сВИЧ-инфекцией.3. Несмотря на то, что ДНК-скрининг является высокочувствительным ивысокоспецифичным способом выявления анеуплодий, его эффективность неможет достигать 100% из-за биологических ограничений: мозаицизм матери,плода и плаценты.4. В случае выявления высокого риска анеуплоидий по результатамДНК-скрининга, при отсутствии врожденных аномалиий (пороков развития)по результатам УЗИ, необходима подтверждающая инвазивная пренатальнаядиагностика, которую желательно проводить по амниотической жидкости сприменениемметодовцитогенетическогоилимолекулярногокариотипирования, также допустимо использование QF-PCR или FISH.5.
Полногеномное высокопроизводительное секвенирование позволяетполучать информацию не только об анеуплоидиях по 13, 18, 21 и половымхромосомам плода, но клинически значимых полных и частичныханеуплоидиях по другим хромосомам плода, плаценты и самой матери, в томчислесвязанныхсосложнениямитечениябеременности.116ПродемонстрированавозможностьпроведенияДНК-скринингапримногоплодной беременности.6. При разработке нормативных документов, регламентирующихпроведение ДНК-скрининга, следует учитывать, что отсутствует значимаякорреляция доли плодовой ДНК со сроком беременности в рекомендованныйдля проведения НИПС период с 11 по 18 неделю беременности, при этомвысокийИМТнеявляетсяважнымограничениемкпроведениюисследования. Доля плодовой ДНК является крайне важным критериемвалидностиДНК-скринингаиеёрегламентировано в обязательном порядке.определениедолжнобыть117Практические рекомендации1.
Проведение ДНК-скрининга может быть рекомендовано всембеременным,вт.ч.женщинамснизкимрискомпорезультатамкомбинированного скрининга.2. Высокий индекс массы тела не является ограничением дляисследования.3. При выявлении высокого риска по результатам ДНК-скринингапоказана инвазивная пренатальная диагностика, которую желательнопроводить с применением методов кариотипирования амниотическойжидкости, допустимо также использование QF-PCR или FISH.4.
ДНК-скрининг желательно проводить с применением полногеномногоподхода, что позволяет получать информацию не только об анеуплоидиях по13, 18, 21 и половым хромосомам плода, но клинически значимым полным ичастичным анеуплоидиям по другим хромосомам плода, плаценты и самойматери, в том числе связанным с осложнениями течения беременности.118Перспективы дальнейшей разработки темы1. Внедрение ДНК-скрининга по крови матери как рутинного скринингабеременных может совершить прорыв в оказании помощи беременнымженщинам, позволит снизить число проводимых инвазивных процедур, приэтом существенно уменьшить частоту рождения детей с тяжелымиинвалидизирующими заболеваниями и перинатальную смертность.
Однако,несмотря на свою неинвазивность, ДНК-скрининг направлен на выявлениехромосомных анеуплоидий у плода, лечение которых на сегодняшний деньневозможно. Поэтому единственным способом предотвращения рождениябольного ребенка является прерывание беременности больным плодом.Однако, при применяемых в настоящий момент подходах, диагностиказавершается в сроки, когда редукция больного плода при многоплоднойбеременности уже невозможна, т.к. она влечет гибель также и здоровыхплодов.
В связи с этим, необходима разработка новых технологий,позволяющих завершить диагностические мероприятия, включающие ДНКскрининг и инвазивную пренатальную диагностику, на более ранних срокахбеременности.2. Представляетсянеобходимойдальнейшаяработапооценкеклинической значимости выявляемых при полногеномном ДНК-скринингередких и частичных анеуплоидий, делеций и дупликаций различногопроисхождения (плодового, материнского, плацентарного).3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
