Диссертация (1174336), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Коэффициентыкорреляции составили -0,420, - 0,381, - 0,449 для ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВсоответственно; что указывает на умеренную обратную корреляционную связь(то есть, чем более выражены диспластические изменения – выше суммарныйбалл, тем ниже исследуемые параметры спирометрии).3.2.3РольДСТвформированиисиндромадистальнойинтестинальной обструкции (СДИО)При сравнительном анализе влияния степени выраженности ДСТ наформирование синдрома дистальной интестинальной обструкции у пациентов смуковисцидозом, найти статистически достоверную разницу не получилось,скорее всего, из-за малого количества наблюдений. Но, тем не менее, медианасуммарного балла у детей с СДИО наглядно выше (см. таблицу 3.25), что можетговорить о тенденции к формированию синдрома дистальной интестинальной126обструкцииименноудетейсвыраженнымиформамисистемноймезенхимальной патологии.Таблица 3.25 – Сравнение степени выраженности дисплазии соединительнойткани у детей с СДИО и без данного синдрома, Me [Q1;Q3]Баллы, количество детей (n)При наличии СДИОПри отсутствии СДИО44 [29;60]n=2838 [25;50]n=158р-значениеПри наличии СДИО44 [29;60]n=283.2.4.
Роль ДСТ в формировании муковисцидоз-ассоциированногоцирроза печени и его осложненийПолучены результаты, демонстрирующие, что для пациентов с мвассоциированным циррозом печени характерны более выраженные формы ДСТ(большее количество баллов) в сравнении с группой детей без гепатобилиарнойпатологии. Медиана суммарного балла оценки ДСТ у детей с циррозом оказаласьдостоверно выше - 48 [39;60] (р=0,002), чем у детей в группе сравнения- 35[23;50].У детей с синдромом внутрипеченочной портальной гипертензии(диагностированной на основании УЗДГ портального тракта, ФЭГДС),выявлена статистически значимая разница по сумме баллов – Me [Q1;Q3] – 48[40;60] (p= 0,002), в сравнении с пациентами без синдрома ВПГ – 36 [24;50].При оценке влияния выраженности ДСТ на формирование синдромагиперспленизма, видна разница в сумме баллов у детей с данной патологией ибез, но статистически достоверных различий получить не удалось, что, вероятнообусловлено малым количеством наблюдений (17 детей с гиперсплензимом).Сводные результаты по влиянию соединительнотканной патологии наформированиемуковисцидоз-ассоциированногоциррозаосложнений, представлены в таблице 3.26 и рисунке 3.21.127печенииегоТаблица 3.26 - Выраженность ДСТ в баллах у детей с муковисцидозассоциированным циррозом и без патологии печени, Me [Q1, Q3], количестводетей (n)БаллыКоличество пациентов (n)Иссследуемый признакЦирроз печениСиндром внутрипеченочнойпортальной гипертензииСиндром гиперспленизмаp= 0,002При наличиипатологииПри отсутствиипатологии48 [39;60]n=4748 [40;60]n=3949 [ 33;60]n=1735 [23;50]n=13936 [24;50]n=14738 [25;50]n=169р значениеp = 0,002p = 0,002p = 0,057p=0,057p=0,002Рисунок 3.21 - Распределение баллов, в зависимости от наличия у детей циррозапечени, синдрома внутрипеченочной портальной гипертензии, синдромагиперспленизма128Согласно классификации Чайлд-Пью (Сhild-Pew) нами был проведенсравнительный анализ детей без цирроза печени, и детей с компенсированным(класс А), субкомпенсированным (класс В) и декомпенсированным циррозом(класс С).
Пациенты, отнесенные к классу А, B и C, имели статистически значимовыше оценочный балл - Me [Q1;Q3] - 48 [36;59] (p<<0,001), соответственно, болеевыраженные фенотипические признаки ДСТ, по сравнению с дети без циррозапечени - 35 [23;50] (см.
таблицу 3.27 и рисунок 3.22). Обобщая приведенныерезультаты, можно говорить об отягощающем влиянии соединительнотканнойпатологии на формирование муковисцидоз-ассоциррованного билиарногоцирроза печени.Таблица 3.27 - Выраженность ДСТ у детей с различными классами компенсациицирроза печени по Чайлд-Пью, Me [Q1,Q3]БаллыКоличество детей (n)Дети без цирроза печениДети, отнесенные к классу А, В и C по Чайлд-Пью35 [23;50]n = 13948 [36; 59]n = 47рзначение<<0,001p <<0,001Рисунок 3.22 – Распределение суммарного балла выраженности ДСТ, исходя изклассификации циррозов по Чайлд –Пью129Анализируя данные, полученные при проведении непрямой эластометриипечени на аппарате Fibroscan, необходимо напомнить, что наиболее частоиспользуют полуколичественную систему METAVIR, при которой выделяют 5стадий фиброза - от 0 до 4, где F0 - отсутствие фиброза, F1 - портальный фиброз(звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 - портальный фибрози единичные септы, F3 - портальный фиброз и множественные септы без ЦП, F4– цирроз печени [97].
С практической точки зрения разграничивают стадии F1 иF2 (переход от минимального к выраженному ФП), и F3 от F4 (от фиброза кциррозу).Из всех детей, вошедших в исследование, 39 (83%) имели F4 степеньфиброза по METAVIR, 8 детей (17%) – степень F3, у одного ребенка наблюдалась степень F2, и еще у одного- F1 с достоверностью результатовнепрямой эластометрии – 90%. У остальных 137 детей в исследовании быладиагностирована F0 стадия фиброза печени.В таблице 3.28, приведены результаты среднего суммарного балла помодифицированной шкале, полученные у обследованных детей.Таблица 3.28 - Распределение балльной оценки выраженности ДСТ у пациентовс результатами непрямой эластометрии печени, Me [Q1,Q3]Стадия фиброза поклассификации METAVIRF0Количестводетей (n)137F1150 [25;60]F2133 [15;58]F3828 [18;34]F43948 [40;60]Распределение баллов36 [23;50]Был проведен сравнительный анализ детей, имеющих F2, F3, F4, и детей сF0, F1 (F0 - отсутствие фиброза, F1 - портальный фиброз (звездчатое расширениепортальных трактов) без септ).
Дети сравнивались по степени выраженностиДСТ, исходя из суммарного балла по модифицированной шкале. По результатам130анализа, были выявлены статистически значимые различия между даннымигруппами - пациенты с F2, F3, F4 по классификации METAVIR имели достоверноболее выраженные клинические признаки ДСТ. Медиана суммарного балласоставила 48 [35;60] (p = 0,008), по сравнению с детьми с F0, F1- 36[23;50] (см.таблицу 3.29 и рисунок 3.23).Таблица 3.29 - Степень фиброза печени по данным непрямой эластометрии,классификации METAVIR, в зависимости от выраженности ДСТ, Me [Q1,Q3]БаллыКоличество детей (n)Дети с F0,F1 по классификацииДети с F2, F3, F4 поMETAVIRклассификации METAVIR36 [23;50]48 [35; 60]n = 138n = 49р-значениеp = 0,008p=0,008Рисунок 3.23 - Выраженность ДСТ в зависимости от степени фиброза поклассификации METAVIR1313.2.5 ROC-анализ возможности использования балльной шкалы впрогнозировании развития бронхолегочной патологии при муковисцидозеС целью изучения возможности применения балльной оценки ДСТ ввыявлениидетейсвыраженнойммуковисцидоз-ассоциированнойбронхолегочной патологией было выполнено построение математическоймодели с последующей оценкой ее точностных характеристик.
Математическаямодель основывалась на данных суммарного балла по модифицированнойшкале. Путем варьирования порогового значения суммы баллов, былапредпринята попытка найти такое значение суммы, при котором были быоптимальными частоты верно определенных случаев с тяжелым поражениембронхолегочной системы и без него - то есть, показатели чувствительности испецифичности.
Для этого была построена ROC-кривая, отображающаяреципрокные изменения чувствительности и специфичности по мере вариациипорогового балла (см. рисунок 3.24). Площадь под кривой составила 0,774(0,706-0,842). Данное значение, согласно экспертной шкале, позволило оценитьпредложенную модель как умереннуюДля установления порога отсечения («cut-off») проводился пересмотрзначений классификационной функции от максимального до минимального.
Вкачестве порогового значения принят уровень выраженности дисплазиисоединительнойтканивбаллах,соответствующиймаксимальнойчувствительности и специфичности. Наиболее оптимальной точкой отсеченияявилось пороговое значение в 34 балла (см. рисунок 3.25).132Рисунок 3.24 - Характеристическая кривая, описывающая возможностьразвития тяжелой бронхолегочной патологии, по уровню балльной оценкивыраженности ДСТРисунок 3.25 - Чувствительность и специфичность метода балльной оценки впрогнозировании развития бронхолегочной патологииЧувствительность при пороговом значении в 34 балла соответствовала80,6% (Se = 80,6%), специфичность 59,1% (Sp=59,1%) (р<<0,001 (критерий ꭓиквадрат), OR=6,005; CI=6,0- 11,5).
Интерпетируя чувствительность метода,133получается, что при использовании на практике балльной оценки (с порогом>=34), из всех возможных случаев, дети с тяжелой бронхолегочной патологиейбыли выявлены в 80,6 % случаев (115 человек) при пороге выше >= 34 баллов.Специфичность в 59% (Sp=0,591) свидетельствует о том, что данное пороговоезначение определило детей без легочной патологии в 59,1% случаев.Прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного результата(NPV), составила для данного порога: PPV = 68,7 (то есть при получениизаключения модели о том, что пациент должен быть отнесен в группу высокогориска, наличие тяжелойбронхолегочной патологии подтвердится в 68,7%случаев (для всей гипотетической выборки детей с ДСТ, муковисцидозом), NPV= 73,2 (см.
рисунок 3.26).1520Вероятностьналичия бронхолегочных осложнений:25 26 30 344069%Рисунок 3.26 - Вероятность выявления бронхолегочных осложненийпримуковисцидозе при использовании балльной оценки с пороговым значением>=34 баллаВданнойглавесвидетельствующиеоприведенывлиянииосновныедисплазиирезультатыисследования,соединительнойтканинаформирование патологии бронхолегочной и гепатобилирной систем примуковисцидозе.На основании сравнительного анализа данных, полученных при оценкедетей по балльной шкале степени выраженности ДСТ, были полученыстатистически значимые различия.
Дети с выраженной патологией дыхательныхпутей, циррозом печени отличались более тяжелой соединительнотканной134патологией (оцениваемой по суммарному баллу), чем пациенты без осложненийсо стороны респираторного и гепатобилиарного тракта.При проведении частотного анализа клинических маркеров ДСТ, былполучен высокий процент встречаемости у исследуемых больных такихфенотипических проявлений системной мезенхимальной патологиикак –локомоторные нарушения (вертеброгенный синдром, синдром патологии стопы,нижних конечностей), наряду с бронхолегочной патологией, вклад в которуювносит и основное заболевание, и дисплазия соединительной ткани.1353.3 Молекулярно-генетические аспекты дисплазии соединительной ткани удетей с муковисцидозом3.3.1 Встречаемость полиморфизма MMP3 -1171insA у детей смуковисцидозом, влияние данного полиморфного варианта гена наформирование ДСТОсновная роль в формировании ДСТ, традиционно отводится нарушениюструктурных белков соединительной ткани,полиморфизмыгеновцитокиновойно, также известно, чтосистемы,поддержании гомеостаза соединительной тканитканевые ингибиторы),генов,участвующихв(металлопротеиназы и ихмогут играть значимую роль в дезорганизациисоединительной ткани либо напрямую, управляя процессами ремоделированиясоединительной ткани, либо через регуляцию процессов воспаления ирепарации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
