Диссертация (1174336), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Средние массоростовые показатели в общей выборке (M±SD): средний рост составил –141,2±21,9 см, масса- 33,9±14,6 кг. Медиана ИМТ (индекс массы тела) в общейгруппе составила 16 [14;17] (кг/м2). Рекомендациями Всемирной организацииздравоохранения (World Health Organization – WHO) принято констатироватьнедостаточность питания у детей подростков, если ИМТ составляет < 18,5 кг/м²(Reportofa WHOExpert Committee, 1995), соответственно, в исследованнойвыборке все дети имели нутритивную недостаточность разной степени тяжести.Антропометрическиепоказатели,индексмассытелавгруппахпредставлены в таблице 3.5 и на рисунках 3.5, a-в.Таблица 3.5 - Антропометрические показатели в группах, Me [Q1, Q3]Подгруппы, nРост, смМасса, кгИМТI группа (72)148 [134;161]33[25;45]16 [14;17]II группа (21)156 [143;164]44 [31;53]17 [16;20]III группа (26)149[139;158]35 [27;41]16 [15;17]IV группа сравнения (67)127[110;144]24 [17;33]15 [14;17]83p<<0,05p<<0,05p << 0,05Рисунок 3.5 (a-в) - Антропометрические показатели в группахВ группе сравнения (IV), которую составили пациенты со средне тяжелымтечениеммуковисцидоза,безтяжелойбронхолегочнойигепатобилиарной патологии, дети были младше пациентов из остальных групп,медиана возраста составила 8 лет [5;11] (р<< 0,001), данные представлены втаблице 3.4.
Соответственно, дети из данной группы имели меньшие показателимассы тела: Me веса (кг) составила – 27 [17;33] и роста (см)- 127 [110;144].Данные различия статистически значимы при сравнении с группами I, II, III(p<0,05).По индексу массы тела (ИМТ/Кетле II), достоверно отличалась группа II(дети с билиарным циррозом печени) (от I и III групп). Медиана ИМТ в даннойгруппе была выше 44 [31;53] кг/м², чем в I и III- 17 [16;20] (p<0,05), что можетбыть объяснено отсутствием у данных детей тяжелой бронхолегочной патологии(отсутствия выраженной катаболической направленности обмена веществ причастыхобостренияхэндотоксемии).хроническогобронхита,хроническогосиндромаУ детей младшего возраста, для оценки нутритивного статусаиспользовался массо-ростовой индекс (МРИ) (фактическая масса/ идеальнаямасса по росту и полу (100 %).
Недостаточность питания констатируется, если84массо-ростовой индекс составляет менее 90 %. МРИ рассчитывался у 31 ребенкаот 1 года до 8 лет, медиана МРИ в общей выборке составила 100 [90;110]. Данныйпоказатель демонстрирует отсутствие выраженных нарушений питания в даннойвозрастной категории в исследуемой выборке, что вероятно связано с меньшейпродолжительностью заболевания. При разделении по гендерному признаку, умальчиков (n =19), средний показатель МРИ составил 100 [96;110], у девочек (n= 12) – средние значения массо-ростового индекса были сопоставимыми-100[90;107]. При сравнении детей младшего возраста стяжелой патологиейпечени/легких и без данных патологических проявлений видно, что из всехдетей младшего возраста, вошедших в исследование (n = 31), всего лишь 5пациентов (2,7%) были отнесены к группе с тяжелой патологией респираторногои гепатобилиарного тракта.
Данные результаты соответствуют реальнымпоказателям формирования выраженных хронических при муковисцидозе вболеестаршемвозрасте,прогредиентномхарактеретеченияданногозаболевания [118, 174]. Средние показатели рассчитываемого индекса (МРИ) удетей с бронхолегочной и гепатобилиарной патологией оказались немного ниже,чем у детей в группе сравнения, но достоверных различий по массо-ростовомуиндексу не отмечалось (р=0,195 (критерий Манна-Уитни). Данные приведены втаблице 3.6.
Тенденция к нутритивной недостаточности у детей с тяжелойпатологией респираторного тракта коррелирует с литературными данными онепосредственной связи нутритивного статуса с функцией легких у больныхмуковисцидозом [230].85Таблица 3.6 - Массо-ростовой индекс у детей младшего возраста в зависимостиот наличия/отсутствия бронхолегочной и гепатобилиарной патологии, Me [Q1,Q3]Средние значения МРИ, количество детей (n)р - значениеДети со среднетяжелым течением МВ, безтяжелой патологии бронхолегочной системы игепатобилиарного трактаДети с выраженнойпатологиейлегких/печени100 [93;110], n = 2697 [82;100], n = 50,195У детей старше 8 лет, рассчитывался индекс Кетле II, или индекс массытела (ИМТ) (масса тела (кг)/ длина тела (м²)), и после расчета ИМТпроизводилась оценка по центильным таблицам распределения индекса Кетле IIв зависимости от возраста и пола.
Полученные результаты перцентилей ИМТ взависимости от гендерной принадлежности приведены в таблице 3.7 и нарисунке 3.6.Таблица 3.7 - Центильное распределение индекса Кетле II у обследованных детейс муковисцидозом в зависимости от пола, n (%)ИМТ (индекс Кетле II),перцентильДевочки(n=86)Мальчики(n=69)3й перцентиль18 (21%)26 (38%)10й перцентиль9 (10, 4%)11(16%)25й перцентиль23 (26%)12 (17,3%)50й перцентиль13 (15%)13 (18,8%)75й перцентиль17 (19,7%)3 (4,3%)90й перцентиль5 (6%)1 (1,4%)97й перцентиль1 (1,1%)3 (4,3%)863й перцентиль индексаКетле II3026232510й перцентиль182015111225й перцентиль17131350й перцентиль91075й перцентиль5533110мальчикидевочки90й перцентиль97 перцентильРисунок 3.6 - Центильное распределение индекса Кетле II в зависимости отпола, в общей выборкеНаглядно продемонстрировано, что подавляющий процент пациентовстарше 8 лет имели низкий нутритивный статус (от 3 до 25го перцентиля): 44ребенка (29%) - имели низкие показатели индекса Кетле II - 3й перцентиль, 20детей (13%) – ИМТ в пределах 10го перцентиля, и 35 детей (22,5%) - ИМТ впределах 25го перцентиля.
Нутритивная недостаточность, низкие массоворостовые показатели (низкий ИМТ в том числе) является достаточно частымосложнениеммуковисцидозаипредикторомформированиятяжелойсоматической патологии.Девочки оказались сопоставимы с мальчиками по состоянию питания.Единичные наблюдения детей имели избыток массы тела (90-97й перцентили).Характеристика выраженности поражения поджелудочной железы уобследованных пациентовСтепень выраженности экзокринной недостаточности поджелудочнойжелезы (ЭПН) оценивалась по уровню фекальной эластазы.
Определениеэластазы-1 в стуле позволяет проводить дифференциальную диагностику87абсолютной и относительной экзокринной недостаточности поджелудочнойжелезы. Данный метод входит в обязательный план обследования приустановлении диагноза «муковисцидоз». Результаты исследования фекальнойэластазы приведены в таблице 3.8 и на рисунке 3.7, где продемонстрировано, чтоподавляющее большинство детей имели выраженную степень сниженияфекальной эластазы <100 мкг/г - 80,6% (n= 150). Между тем, крайне выраженнуюстепень ЭПН (<15 мкг/г), характерную для классической клинической картинымуковисцидоза имели 10,2% (n=19).Важно отметить, что данный лабораторный тест специфичен длячеловеческой панкреатической эластазы-1, поэтому поступление экзогеннойэластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования, инет необходимости прерывать лечение перед проведением данного теста [1].Такимобразом,исследования,всеобследованныепродолжалипациенты,получатьвовремяпроведениязаместительнуютерапиюсущественныенарушенияпанкреатическими энзимами.Также,необходимовнешнесекреторноймуковисцидозомнапомнить,функциичтоподжелудочнойдетерминированыгенотипомжелезызаболевания,убольныхаименно,«тяжелыми» мутациями I-III классов [184, 231].
В настоящем исследовании, вобщей выборке наибольшую аллельную частоту составили «тяжелые» мутацииI-III классов - F508del (48,6%), CFTR dele 2,3 (славянская мутация) - 6,7%,2143delT - 2,9%, 2184insA - 2,7% и 1677delTA - 2,4%. Данные статистическиепоказатели сопоставимы с полученными результатами степени экзокриннойнедостаточности поджелудочной железы, оцениваемой по уровню ФЭ.У одного ребенка 3х лет, не было проведено данное лабораторное исследование.88Таблица 3.8 – Частота экзокринной панкреатической недостаточности у детей смуковисцидозом (n=186), количество детей, %Степень выраженности ЭПНЧастотаУровень эластазы > 200 мкг/г(нормальные значения данного фермента)Умеренная степень ЭПН- уровень эластазы от 200 до 100мкг/г4 (2,2%)12 (6,5%)Выраженная < 100 мкг/г150 (80,6 %)Крайне выраженная <15 мкг/г19 (10,2%)4; 2% 12; 7%> 200 мкг/г19; 10%200- 100 мкг/г< 100 мкг/г< 15 мкг/г150; 81%Рисунок 3.7 - Показатели фекальной эластазы у обследованных детей в общейвыборкеВстречаемость пациентов с эндокринной недостаточностью, в частностиречь идет о нарушении толерантности к углеводам (глюкозе) и муковисцидоззависимом сахарном диабете (МЗСД), продемонстрирована в таблице 3.9.Диагностикаданныхэндокринныхнарушенийподжелудочнойжелезыпроводилась при помощи определения уровня гликозилированного гемоглобина(HbA1C).
Уровень HbA1C >6,5% позволял заподозрить манифестациюнарушения углеводного обмена. Всем детям с уровнем HbA1C>6,5% проводился89оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ), и консультация эндокринолога дляинтерпретации результатов лабораторных исследований.Наибольший процент пациентов с нарушением толерантности к углеводам(17,2%), распределен между детьми с тяжелым течением муковисцидоза (I, II, IIIгруппы). В группе сравнения (IV), которую составили дети, в основном,младшего возраста, процент эндокринной недостаточности минимален - 1,5% (1ребенок), что вполне логично, учитывая средний возраст дебюта МЗСД - 18-21год[173], а рекомендованный возраст начала скрининга для выявленийнарушений углеводного обмена у пациентов муковисцидозом - 10 лет [194].Подавляющий процент детей имели нарушение толерантности к углеводам– 17,2% (n=32), против 3 детей с МЗСД (1,6%).
Данные цифры еще разподтверждают факт, что сахарный диабет при муковисцидозе – манифестируетпреимущественно во взрослом возрасте [173,194].Таблица 3.9 – Частота нарушения толерантности к углеводам и муковисцидоззависимого сахарного диабета в исследованных группах, n (%)I группа (n= 72)Нарушениетолерантности куглеводам20 (28 %)Муковисцидоззависимый сахарныйдиабет2 (2,8%)II группа (n= 21)3 (14,3%)0 (0 %)III группа (n= 26)8 (31%)1 (3,8%)IV группа (n= 67)1 (1,5%)0 (0%)32 (17,2%)3 (1,6%)ГруппыИтого903.1.4Характеристикадетейсмуковисцидоз-ассоциированнымциррозом печениКоличество детей с муковисцидоз-ассоциированным циррозом печени вданном исследовании составило 47 человек (25 %).
Из 47 детей 21 ребенок былвключен во II группу детей с преимущественно гепатобилиарной патологией, и26 детей вошли в III группу, так как у них наблюдалось сочетанное тяжелоепоражение бронхолегочной системы и мв-ассоциированный цирроз печени.Медиана (Me) возраста у пациентов с циррозом печени составила 13 лет [10, 16].Манифестация билиарного цирроза печени при муковисцидозе, по данныммногочисленных исследований, приходится именно на пубертатный период,соответственно,полученныеданныесопоставимыслитературнымипопуляционными данными [86]. Тем не менее, процент встречаемости циррозапечени в настоящем исследовании, значительно вышеотечественных изарубежных данных (Регистр больных МВ РФ за 2016 год свидетельствует 4,0 %пациентов с циррозом печени, по европейским данным данный процентварьирует от 5 до 10%). Высокий процент встречаемости патологии печени внастоящем исследовании может быть объяснен особенностью выборки, ивключением в исследование наиболее тяжелых детей из наблюдаемых впедиатрическом отделении РДКБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
