Диссертация (1174336), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Тем не менее, видно, чтоуровень общего холестерина ниже у детей с циррозом печени, что часто служитнадежным маркером начальных проявлений снижения белково-синтетическойфункциипеченипримуковисцидоз-ассоциированнойгепатобилиарнойпатологии. При сравнении показателей коагулограммы, таких как, протромбинпо Квику (%) и международное нормализованное отношение, достоверныхразличий по критерию Манна-Уитни выявить не удалось, скорее всего из-замалого количества лабораторных наблюдений в группе без цирроза печени.Медиана протромбина по Квику (ПК %) в группе пациентов с циррозом - 67[60;73], МНО - 1,2 [1,1;1,3], в группе сравнения- 72 [68;80], МНО - 1,16 [1,0;1,2].Различия наглядно видны, но статистически не значимы. Средниепоказатели тромбоцитов у детей с циррозом печени, в частности у пациентов с99синдромом гиперспленизма (n=17) (М ± SD) составили 191,6 ± 121,6 (*10⁹/л (10в ст.
9/л).Все вышеописанные сравнительные данные биохимических маркеров,наглядно демонстрируют характерную для муковисцидоз-ассоциированныхбилиарныхциррозов–низкуюлабораторнуюактивность(показателиаланиновой и аспарагиновой трансаминаз у пациентов с циррозом не превышают2х лабораторных норм, также, как и маркеры холестаза - щелочная фосфатаза игамма-глютамилтранспептидаза не превышали2хлабораторныхнорм).Показатели билирубина не превышали референсных значений.
Альбумин,достоверно более низкий у детей с циррозом печени служит надежнымпоказателем гепатодепрессивного синдрома или синдрома печеночно-клеточнойнедостаточности,нарядуспоказателямикоагулограммы(МНО,ПК),используется при подсчете баллов для оценки степени компенсации цирроза поклассификации Чайлд – Пью.3.1.5 Характеристика мутаций в гене CFTR в общей выборке игруппахПоитогамПЦР-генотипирования,проведенноговсемдетямвисследовании, в общей выборке были выявлены 18 наиболее частых мутацийгена CFTR: F508del, СFTR dele 2,3, 2143delT, 2184insA, 1677delTA, N1303K,3849+10kbC>T, E92K, G542X, W1282X, S1196X, R334W, 394delTT, 3944delGT,3821delT, 2789+5G>A, 621+1G>T, 2183AA>G.В гомозиготном состоянииопределены мутации: F508del – 59 случаев (31,7%), E92K- в 1 случае (0,5%),1677delTA и CFTR dele 2,3 – в 3х случаях каждая (1,6%), W1282Х - 1 случай(0,5%).
В таблицах 3.13. и 3.14. и на рисунке 3.13 представлена аллельнаячастота и общая частота выявленных мутаций в выборке и при анализе погруппам. Встречаемость«мягких» мутаций (IV-VI классы), при которыхсохраняется остаточная функция хлорного канала (E92K, R117H, 3849+10kbC>T,R334W, 2789+5G>A), составила 5,6 %. При анализе по группам, стоит отметить,что у пациентов с циррозом печени не было определено ни одной «мягкой»100мутации. В IV группе, у детей со среднетяжелым течением муковисцидоза,«мягкие» мутации, наоборот, встречались с наибольшей частотой - 7,4 %.Подавляющая аллельная частота наблюдалась у мутаций E92K- 2,4%.Следующими по встречаемости явились 3849+10kbC >T - 1,8% и R334W - 1%.Таблица 3.13 - Встречаемость мутаций IV-VI классов в общей выборке и группахмутацииIV-VIклассмутацийE92KR117H3849+10kbC>TR334W2789+5G>AaK598insaГруппа 1Аллельнаячастота3,40Общаявстречаемость2,00,6Группа 2Аллельнаячастота00Общаявстречаемость06,20Группа 3Аллельнаячастота00Общаявстречаемость001,9Группа 4Аллельнаячастота2,90Общаявстречаемость2,93,81,4Вся выборкаАллельнаячастота2,40Общаявстречаемость1,87,41001,900,2000005,6Относительно мутаций I-III классов гена CFTR (приводящие к полномуили почти полному прекращению функции хлорного канала, так называемые«тяжелые» мутации), в таблице 3.13 проиллюстрировано, что чаще всего во всехгруппах и выборке в целом, встречалась F508del.
Количество гомозигот в общейвыборке - 63 ребенка (33,9%), гетерозиготных носителей – 59 детей (31,7%).Причем, в группе детей с циррозом печени аллельная частота F508del быладоминирующей - 59,5%.В общей выборке наряду с F508del (48,6%),наибольшую аллельную частоту составили следующие мутации – CFTR dele 2,3(славянская мутация) - 6,7%, 2143delT - 2,9%, 2184insA - 2,7% и 1677delTA(мутация, характерная для жителей Северного Кавказа) - 2,4%.Частоты мутаций выборки сопоставимы с данными по российскойпопуляции больных муковисцидозом [55, 63].
10 наиболее частых мутациивыборки соответствует списку национально регистра 2016 года [63]. Опираясь101на полученные результаты, исследованная группа детей может быть рассмотренакак репрезентативная выборка российских больных муковисцидозом.Таблица 3.14 - Встречаемость мутаций I-III классов в общей выборке и группахМутации IIII классов59,52,32,32,32,304,7007,1Группа 3(n=26)АллеОбща льна Общяяаявстре встр втречаемо ечае чаемстьмост остьь40,033,8001,901,91,983,361,5011,50,62,304,42,0,60,602,08000000001,40000,80,200,8Группа 1 (n=72)Группа 2(n=21)АллОбщаяАллельельвстречнаянаяаемостчастотачастьотаdelF508aG542XW1282XN1303K2143delT621+1G>T2184insAS1196X3821DelTdele 2,349,30,62,082,74,80,62,082,70,62,71677delTA394delTT2183AA>GR553X3944delGT73102Группа 4(n=67)Аллельнаячастота47,70,71,40,741,402,900,78,9Вся выборкаОбщ Аллеаяльнавстреячаем частоостьта7048,61,31,61,62,90,22,61,30,56,7Общаявстречаемость7283,39073807061,57060группа I (n=72)50группа II (n+21)40группа III (n= 26)30группа IV (n=67)206,21003,87,40мутации I-IIIклассовмутации IV-VIклассовРисунок 3.13 - Встречаемость мутаций I-III, и IV-VI классов в исследованнойвыборке детейВ случаях, когда две патогенные мутации не были определены ПЦРметодом, проведено расширенное исследование гена CFTR методом целевоговысокопроизводительного секвенирования (NGS).
Методами секвенированиявыявлено 24 клинически значимых варианта CFTR, 8 минорных вариантов CFTR,до этого не отмеченных у жителей РФ: p.Gln39Ter (rs397508168), p.Phe1286Ser(rs121909028),p.Ile1214Phefs(rs397508630),p.Trp1063Terfs,p.Glu819Ter,p.Gln378Ter, p.Val1360Phefs и p.Lys1365Argfs. Обнаруженные мутации согласнопредсказательнымпрограммамinsilicoобусловливаютобразованиеукороченного белка CFTR и являются патогенными (класс мутаций I).Выявлены четыре ранее неописанные патогенные мутации CFTR — p.Glu819Ter,p.Gln378Ter, (нонсенс мутации) p.Val1360Phefs и p.Lys1365Argfs (мутации сдвигарамкисчитывания).Всеновыевариантывыявленыупациентоввгетерозиготном состоянии, в сочетании с одной из частых мутации гена (см.таблицу 3.15). Неописанные мутации CFTR зарегистрированы как новыеварианты CFTR в базе данных «GlobalVariomesharedLOVD».
В таблице 3.16представлены результаты NGS секвенирования.103В завершении описания встречаемости CFTR-мутаций в исследованнойвыборке, в таблице 3.15 и на рисунке 3.14 приведена общая частотаидентифицированных аллелей в распределении по классам, и также аллельнаячастота редких мутаций.Таблица 3.15 - Встречаемость «мягких», «тяжелых» и неописанных мутаций вобщей выборке, n =186Категория классаКоличествочеловекКоличествоаллелейВстречаемость(%)18215,6%16126872,4%404712,63%IV-VI классы«мягкие»I-III классы«тяжелые»неописанныеТаблица 3.16 - Результаты целевого высокопроизводительного секвенирования(NGS) гена CFTR у исследованных пациентов с одной или двумя неизвестнымимутациямиМутациипо секвенированию(NGS)3667insTCA604insAp.Asn415Terfs\c.1240_1244delTyr84Ter\c.247_248insTp.Ile1214Phefs\c.3883delA\p.(Ile1295Phefs*33)ap.Arg1070Glnp.Ser466Terp.Ser466Ter\ c.1397C>Gp.Arg1066Cysp.Ala96Glup.Gly314Argc.1766+1G>Cc.580-1G>Tc.1766+2T>Cp.Ile506Thrp.Gln39TerГруппа 1ОбщаявстречаемостьГруппа 2ОбщаявстречаемостьГруппа 3ОбщаявстречаемостьГруппа 4ОбщаявстречаемостьОбщаявыборка11,811,911,917,312,6104p.Arg785Terp.Arg347Pro\c.1040G>Cp.Leu15Phefs/p.Phe1286Serc.4251delA/p.Glu1418Argfs\ c.4251delAp.Glu819Ter NOVEL3272-16T>Ap.Trp1282Argp.Gln378Ter NOVELp.Glu217Glyp.Gly1047Serap.Val1360Phefs NOVELap.Trp496Terap.Lys1177Serfsp.Lys1365Argfs NOVELp.Trp1310TerTrp1063Terfsp.Arg75Gln72,40%80,00%60,00%встречаемость (%)40,00%20,00%12,63%5,6%0,00%I-III класс"тяжелый"фенотипIV-VI класс"мягкий"фенотипредкиемутацииРисунок 3.14 - Встречаемость CFTR мутаций в общей выборке (%)При оценке связи клинических признаков (цирроз печени, диффузныйинтерстициальныйпневмофиброз,бронхоэктазы,кистозно-фибрознаятрансформация легкого, спонтанный пневмоторакс, ателектазы, синдромдистальной интестинальной обструкции), с частыми мутациями в гене CFTR,удалось выявить статистические значимые различия лишь у детей с мутацией2184insA.
У пациентов с 2184insA в гетерозиготном положении, достоверно чаще105встречался синдром дистальной интестинальной обструкции (р = 0,046 (точныйкритерий Фишера)). Результаты приведены в таблице 3.17.Таблица 3.17 - Сравнительный анализ встречаемости синдрома дистальнойинтестинальной обструкции у детей с мутацией 2184insA и без нееАнализируемый признакотсутствиемутации2184insA2184insA/Дети с отсутствием СДИО152 (96,2%)6 (3,8%)pзначениеp= 0,046Дети с наличием СДИО24 (85,7%)4 (14,3%)3.1.6 Микробиологический пейзаж у обследованных пациентовИсследование микробного пейзажа не входило в задачи нашегоисследования, однако его оценка является составной частью определениятяжести течения муковисцидоза у пациентов, включенных в исследование.Проведен анализ микробиологического пейзажа респираторного тракта уобследованных пациентов в общей выборке (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
