Диссертация (1174336), страница 12
Текст из файла (страница 12)
ОценкапотаблицамТ.И.Кадуриной,модифицированныхдляпациентовсмуковисцидозомОценкамассо-ростовыхпоказателейпосредством центильных таблиц, расчетаиндивидуальных индексов (ИМТ)Клинический анализ кровиБиохимический анализ кровиКислотно-щелочное состояние кровиОпределениегликозилированногогемоглобинаКоагулограммаОбщий анализ мочиБиохимический анализ мочи +АКОСМКопрологическое исследованиеОпределениефекальнойэластазы1иммуноферментным методомМикробиологический метод (посев мокроты сидентификацией возбудителя, определениечувствительностикантимикробнымпрепаратам, посев на специальные среды дляопределения роста мицелиальных грибов)Функциональные методы исследования –спирометрияУльтразвуковаядиагностикаоргановбрюшной полостиУЗДГ портальной системыНепрямая эластометрия печениЭлекторкардиографияЭхокардиографияРентгенрадиографическиеметодыисследования: Rg- графия органовгрудной клеткиКомпьютерная томография органов груднойклеткиЭндоскопическийметод:фиброэзофагогастродуоденоскопияМолекулярно-генетический метод23456789101112131415161718192021222366Числообследованныхпациентов186Числопроведенныхисследований186186186186186186186100186186100343427186111327186111318518518618615415418618647186186186471861861861861861861861451455015012.2.5 Статистические методыВыбор методов математической статистики определялся характероманализируемыхпризнаков(количественныеиликачественные),типомраспределения количественных признаков, а также количеством наблюдений вгруппах сравнения.
При анализе количественных признаков в первую очередьвыполнялась проверка характера их распределения с помощью критерияКолмогорова-Смирнова. В случае, если распределение признаков в исследуемыхгруппах подчинялось нормальному закону, для их описания использовалисьсреднее арифметическое и стандартное отклонение (М±SD), а при последующемсравнении были применены параметрические методы (t-критерий Стьюдента длянезависимых групп). При отличии характера распределения количественногопризнака от нормального он характеризовался с помощью медианы, первого итретьего квартилей (Me [Q1, Q3]).
При сравнении групп по таким признакамиспользовалсянепараметрическийкритерийМанна-Уитни.Такженепараметрические методы применялись при сравнении условно малыхвыборок, количество наблюдений в которых не превышало 30. Для визуальногопредставленияколичественныхпризнаковбылипостроеныящичковыедиаграммы (box-and-whiskers diagram), на которых использовались следующиеобозначения: черта по середине "ящика" соответствовала медиане, верхняя инижняя граница "ящика" - первому и третьему квартилю, верхние и нижние"усы"-минимальномуимаксимальномузначениям.Умеренныеиэкстремальные выбросы на диаграммах обозначались с помощью точек извездочек соответственно. При сравнении групп по качественным признакамиспользовалсякритерийхи-квадрат.Принесоблюденииусловийегоприменения, анализ выполнялся с помощью точного критерия Фишера.Статистическаяобработкарезультатоввыполненаспомощьюпакетаприкладных программ SPSS v.22.
Пороговый уровень значимости при проверкестатистических гипотез принимался равным 0,05.Для изучения возможности использования балльной шкалы в диагностикеполиморфизмов гена ММР3 и легочных осложнений при муковисцидозе был67проведен ROC-анализ, заключавшийся в варьировании порогового значениябалла с целью найти оптимальные показатели чувствительности (Se) испецифичности (Sp). При этом под чувствительностью понималась доля верноопределенныхбронхолегочныхслучаевсналичиемосложнений),аподпатологии(полиморфизмыспецифичностью-доляиливерноопределенных случаев отсутствия патологии.
Графически результат анализапредставляется в виде кривой, ось абсцисс которой соответствует значениям (1специфичность), а ось ординат - значениям чувствительности. В качествехарактеристиквыбранныхпороговыхзначенийтакжеанализировалисьпоказатели прогностической ценности положительного результата (PPV) ипрогностической ценности отрицательного результата (NPV), значения которыхсоответствоваливероятностиналичия/отсутствияпатологииприположительном/отрицательном заключении, основанном на применении порогадля балльной шкалы.Непосредственная оценка эффективности классификации и качествамодели была получена с помощью расчета численного показателя площади подROC-кривой (AUC) с помощью метода трапеций (табл.
2.5). Для установленияпорогаотсечения(«cut-off»)проводилсяпересмотрзначенийклассификационной функции от максимального до минимального значения. Длякаждогозначенияпроводилосьразделениегруппсопределениемчувствительности и специфичности. Критерием выбора порога отсечениявыбранотребованиемаксимальнойспецифичности модели.68суммарнойчувствительностииТаблица 2.5 - Оценка качества прогнозных моделейИнтервал AUC0,9-1, 0,6-0,7 0 среднее0,8-0,90,7-0,80,6-0,70,5-0,6Качество моделиотличноеочень хорошеехорошеесреднеенеудовлетворительноеРегрессионный анализ. Суть регрессионного анализа заключается впоиске такого аналитического выражения, которое позволит наиболее адекватноотразить связь между «выходной» бинарной переменной (в данном случаепризнак наличия или отсутствия полиморфизма) и множеством «входных»переменных, в качестве которых могут выступать количественные (например,суммарный балл) и качественные признаки (например, наличие или отсутствиесколиоза).
В результате проведения анализа строится математическая модель, вкоторой вероятность наступления события (обнаружения полиморфзима)рассчитывается по формуле: = 1 1 + 2 2 + ⋯ + + ,где x1-xn – значения входных переменных;b1-bn – значения коэффициентов для каждой переменной;const – значение константы.69(2.1)Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Клиническая характеристика обследованных пациентовБыло обследовано 186 детей с установленным диагнозом Муковисцидоз,проходившим плановое обследование и лечение в ОСП РДКБ ФГБОУ ВОРНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России.В соответствии с поставленными задачами всем детям, включенным висследование,проводилсяклиническийосмотр,сборгенеалогическогоанамнеза, анкетирование и определение степени выраженности симптомовдисплазии соединительной ткани по модифицированным таблицам Т.И.Кадуриной [18].3.1.1 Распределение детей по характеру и тяжести поражениябронхолегочной, гепатобилиарной системВ исследование были включены дети c муковисцидозом от 1 года до 17лет: девочек - 98 (53%), мальчиков - 88 (47%).119 детей (63%) - с тяжелым течением муковисцидоза, 67 детей (36%) сосредне - тяжелым течением основного заболевания.С целью оценки особенностей течения и тяжести муковисцидоза, частотыи тяжести бронхолегочных и гепатобилиарных осложнений, и их связи свыраженностью дисплазии соединительной ткани, дети были разделены на IVгруппы.I группа - 72 ребенка (38,7%), дети с преимущественно тяжелой патологиейбронхолегочной системы (наличие множественных варикозных и кистозныхбронхоэктазов, ателектазов, вторичной кистозно-фиброзной трансформациейлегких,диффузныминтерстициальнымпневмофиброзом,спонтаннымпневмотораксом, выраженными вентиляционными нарушениями).II группа – 21 ребенок (11%), дети с преимущественным поражениемгепатобилиарной системы - наличием фиброза, цирроза печени с/или безпризнаков внутрипеченочной портальной гипертензии.
Оценка тяжести, степень70компенсациимв-ассоциированногоциррозапеченипроводиласьпоклассификации Чайлд-Пью. (см. таблицу 2.1)III группа - 26 человек (14%), дети с тяжелым течением муковисцидоза,сочетанным наличием тяжелой патологии респираторного тракта и циррозомпечени.IV группа детей - 67 человек (группа сравнения) (36%), дети сосреднетяжелым течением муковисцидоза (отсутствие поражения печени,тяжелой бронхолегочной патологии).Группа (случай - контроль)- составили 315 человек здоровых детей иматерей, проходивших обследование в ФГБУ НМИЦАГиП имени академикаВ.И. Кулакова (использована коллекция крови Биобанка). Данная группапредставляетсобойпопуляционныйконтроль,дляоценкичастотывстречаемости выявленного в ходе исследования полиморфизма гена MMP3 впопуляции, сравнения встречаемости данного полиморфизма у здоровых людейи больных муковисцидозом.3.1.2Клиническаяхарактеристикадетейсвыраженнойбронхолегочной патологиейКоличество детей со значимыми проявлениями бронхолегочной патологиив исследовании составило - 113 человек (61%).
Из них, 72 ребенка составили Iгруппу - спреимущественно тяжелой патологией респираторного тракта(множественнымиварикознымиикистознымибронхоэктазами,диагностируемыми по результатам компьютерной томографии, диффузныминтерстициальнымпневмофиброзом,ателектазами,кистозно-фибрознойтрансформацией легкого, спонтанными пневмотораксом). 26 детей вошли в IIIгруппу с сочетанной тяжелой бронхолегочной и гепатобилиарной патологией.15 детей были отнесены к группе IV (сравнения), так как имелинемногочисленные цилиндрические бронхоэктазы и фокальный, занимающийединичные сегменты, пневмофиброз.71Наиболеечастымпроявлениеммуковисцидоз-ассоциированнойбронхолегочной патологии являлись бронхоэктазы– 61% (n=113), иинтерстициальный пневмофиброз - 56% (n=104). Из осложнений МВ со стороныреспираторного тракта: ателектазы наблюдались в 17% случаев (n=32), кистознофиброзная трансформация легкого в 21% (n=40), возникновение спонтанногопневмоторакса в 1,6% случаев (n=3).120бронхоэктазы113104ателектазы100пневмофиброз8060403220кистозно-фибрознаятрансформация легкогоспонтанныйпневмоторакс4030Рисунок 3.1 - Структура бронхолегочной патологии в исследуемой выборкедетейИз 113 детей с патологией респираторного тракта, 98 пациентов имелитяжелые проявления поражения бронхолегочной системы.
На рисунках 3.2 а-лпродемонстрированоинтерстициальногоналичиемножественныхпневмофиброза,булл,ателектазов,пневмоторакса, хронического легочного сердца у данных детей.72бронхоэктазов,спонтанногоаРисунок 3.2 (а) - Аксиальный срез (КТ органов грудной клетки) ребенка 16 лет(F508 del/ F508del), с множественными кистозными бронхоэктазами левоголегкого, кистозно-фиброзной трансформацией правого легкого, диффузнымпневмофиброзомбРисунок 3.2 (б) - Аксиальный срез (КТ органов грудной клетки), ребенка 9 лет(W1282X /W1282X), множественные кистозные и варикозные бронхоэктазы cправого легкого73гвРисунок 3.2 (в, г) - Аксиальные срезы (КТ органов грудной клетки), ребенка 14лет (F508del/ CFTR dele2,3), демонстрирующие буллезную трансформациюверхней доли правого легкого, кистозно-фиброзную дисплазию средней долиправого легкогоедРисунок 3.2 (д, е) - Аксиальные срезы (КТ органов грудной клетки), ребенка 8лет (F508del/ N1303K), демонстрирующие диффузный интерстициальныйпневмофиброз, буллы средней доли правого легкого, множественныекистозные бронхоэктазы, заполненные мокротой74жРисунок 3.2 (ж) - Rg-графия органов грудной клетки в прямой проекции,ребенок 9 лет, (F508del/ F508del), спонтанный пневмоторакс правого легкогоизРисунок 3.2 (з, и) - Rg-графия органов грудной клетки в прямой проекции,ребенок 10 лет, (F508del/ F508del), фиброателектаз сегментов средней долиправого легкого75клРисунок 3.2 (к, л) - Rg-графии органов грудной клетки в прямой проекциидетей с хроническим легочным сердцем (талия сердца сглажена за счетрасширения дуги легочного конуса)К осложнениям МВ со стороны респираторного тракта были отнесеныслучаисформированиемхроническойдыхательнойнедостаточности:дыхательная недостаточность гипоксемического типа (паренхиматозная ДН)наблюдалась у 17 детей (9 %), смешанного типа (гипоксемическая ДН всочетании с вентиляционной) - у 18 детей (10 %).Из 35 детей с ДН, дыхательная недостаточность I степени, оцениваемойпо насыщению гемоглобина кислородом в артериальной крови [172] (SaO₂ 9094%) - наблюдалась у 12 детей (6,4 %), II степени (SaO₂ 75-89% в покое) у 23детей (12,3 %).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
