Диссертация (1174336), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В литературе предложены несколькоразличных уравнений для расчета должных величин у детей данной возрастнойкатегории. Врач- функциональный диагност и лечащий врач должениндивидуально оценивать физические возможности, зрелость нервной системыобследуемого ребенка при направлении на данное исследование [90].Электрокардиограмма с ортостатической пробой проводилась всемпациентам на электрокардиографе SHILLER - CARDIOVITAT-2 plus.Ультразвуковое исследование- УЗИ органов брюшной полости былопроведеновсемпациентам,ультразвуковаядопплерографиясосудовпортального тракта - только детям с циррозом печени для оценки градиентапортального давления.
Данные исследования проводились на аппарате «VIVID7 GE» линейным датчиком 10 мГЦ.Непрямая эластометрия печени на аппарате Fibroscan использовалась дляоценки степени фиброза паренхимы печени. При проведении данногоисследования оценивается именно плотность ее ткани, которая зависит преждевсего от количества коллагенового матрикса в структуре органа. Для оценкиклинической эффективности метода непрямой эластографии его результатысравниваются с данными морфологического исследования, являющегося внастоящее время «золотым стандартом» диагностики выраженности фиброзапечени.
При этом наиболее часто используют полуколичественную системуMETAVIR, при которой выделяют 5 стадий фиброза - от 0 до 4, где F0 отсутствие фиброза, F1 - портальный фиброз (звездчатое расширениепортальных трактов) без септ, F2 - портальный фиброз и единичные септы, F3 портальный фиброз и множественные септы без ЦП, F4 – цирроз печени [97]. Спрактической точки зрения разграничивают стадии F1 и F2 (переход отминимального к выраженному фиброзу) и F3 от F4 (от фиброза к циррозу).51Данное исследование проводилось пациентам с подозрением на наличиефиброза/ цирроза печени (при наличии клинических признаков патологиигепато-билиарной системы, характерных изменений в биохимии крови,ультразвуковых признаков изменения паренхимы печени, характерных дляфиброза/цирроза).Эхокардиография (ЭХО-КГ).
По данным ЭХО-КГ оценивалось давлениев легочной артерии, размеры камер сердца, фракция выброса, структура итолщина клапанов сердца, наличие и степень регургитации на клапанах; наличиевыпота в полости перикарда.Эхокардиография проводилась на аппарате«VIVID 7» линейным датчиком 3,5 мГЦ.Диагностика пролабирования атриовентрикулярных клапанов сердца, вчастности митрального клапана, проводилась в В-режиме (двухмерном режиме)парастернальной проекции длинной оси левого желудочка, при этом критериемПМК считаллось - пролабирование не менее чем на 2 мм по отношению кмитральному кольцу [17].По другим данным пролапс митрального клапана (ПМК, шифр по МКБ 10– I34.1) диагностируют при выбухании одной и/или обеих створок митральногоклапана в полость левого предсердия у взрослых ≥2 мм, а у детей – >5 мм надуровнем митрального кольца по горизонтальной оси в парастернальной позициипри наличии или отсутствии миксоматозной дегенерации створок илимитральной регургитации [8, 92].Рентгенорадиографические методы.
Всем участникам исследованиябыла проведена рентгенография органов грудной клетки в прямой, и принеобходимости, в боковых проекциях, на рентгенодиагностическом аппаратеProteus XR/a в комплекте с цифровым преобразователем Kodak Direct ViewClassic CR System (лазерный принтер Kodak Dryview 5800 Laser Imager System)фирма «GE» USA.Также всем детям проводилась компьютерная томография органовгруднойклеткинамультиспиральный».аппаратеПо«GELightSpeedрезультатам52VCTXTкомпьютерной64-срезовойтомографиидиагностироваласьстепеньтяжестипоражениялегких:выраженностьбронхоэктазов ( локализация- несколько сегментов или одна доля, несколькодолей, множественные бронхоэктазы обоих легких и их разновидность(цилиндрические, варикозные, кистозные); наличие булл, кистозно-фибрознойтрансформации легких, наличие и степень выраженности пневмофиброза(фокальные участки или диффузный интерстициальный пневмофиброз);наличие ателектазов и фиброателектазов, эмфизематозных вздутий легочнойткани,спонтанногопневмоторакса;итакжедиагностировались–инфильтративные тени, пневмонические очаги, КТ-признаки инфекционногобронхиолита.
При помощи компьютерной томографии также диагностированаразличная вертеброгенная патология- остеохондроз, грыжи Шморля, протрузиипозвоночных дисков; у пациентов с патологией печени- описывались признакиуплотнения печеночной паренхимы.Эндоскопическийметод.Эндоскопическоеисследованиеверхнихотделов желудочно-кишечного тракта проводилось по общепринятой методике,прибором фирмы «OLYMPUS CLV-190 EVIS EXERA III» видеогастроскопомGIF-H190. Данное исследование было проведено всем пациентам с мвассоциированным циррозом печени (47 детей), для оценки степени варикознорасширенных вен пищевода и желудка, исключения портальной гастропатиии; атакже всем детям с гастроэнтерологическими жалобами и клиническимипризнаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (95 исследованных),гастродуоденита (103 участника исследования).Диагноз хронического легочного сердца (ХЛС), формировался исходя изсочетанияупациентоврентгенологическойиэхокардиографическойхарактерной картины.На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции, у детей сХЛС, определялось так называемое «капельное сердце», выбухание дугилегочной артерии, увеличение корней легких, усиление сосудистого рисунка.Всембольнымсхарактернымирентгенологическимирассчитывались индексы Мура и Goodwin.53симптомами,В норме индекс Мура у детей не превышает 25-30%, его увеличение до 3035% указывает на умеренное расширение (I степень), до 36-40% - на II степеньрасширения; а 41-50% - на Ш степень расширения ствола легочной артерии [42].Индекс Гудвина характеризует (в %) величину правого предсердия истепень его расширения.
Индекс Гудвина у здоровых детей колеблется впределах 20—30%, и его увеличение от 21 % до 40% характеризует I степеньрасширения правого предсердия; от 41% до 50% — II степень и выше 50% — IIIстепень расширения правого предсердия [42].Даже незначительное (первой степени) увеличение индексов Гудвина иМураявляетсяпрогностическинеблагоприятнымрентгенологическимпризнаков хронического легочного сердца.Эхокардиографическимиизмененияхмиокарда,признаками,опосредованнымисвидетельствующиминарастаниемобфибротическихизменений в малом круге кровообращения, являются – гипертрофиямежжелудочковой перегородки и миокарда правого желудочка, дилятациюправого желудочка сердца, расширение легочного ствола, нарастание давленияв легочной артерии как признак формирования легочной гипертензии. Рядомисследователей установлено, что нормальные значения среднего давления влегочной артерии не превышают 20 мм рт.ст.
E.Weitzenblum предлагает считатьлегочной гипертензией вследствие хронической бронхолегочной патологии ужепри значениях среднего давления в легочной артерии более 20 мм.рт.ст. [35,229].2.2.2 Антропометрические методыДля оценки физического развития использовались три основныехарактеристики – длина тела, масса тела и окружность грудной клетки. Оценкафизического развития проводилась по критериям с использованием таблицперцентильных величин массы (кг) при различной длине тела (см),разработанными в 2000 году Национальным центром по статистике здоровья ирекомендованныеВсемирнойорганизациейздравоохранения(ВОЗ).Использовалась классическая шкала Стюарта, в которой предусмотрено54выделение3,10,50,75,90,97перцентилейраспределения(нормальнымисчитались вариации в пределах 75ти и 25ти перцентилей.
Выше и ниже этихцентильных пределов определяются пограничные зоны массо-ростовыхпоказателей. Показатели, лежащие за пределами 97го и 3го центилей, отражаюточень высокий или очень низкий показатель, являются показателями явнойпатологии). При резкой дисгармоничности развития, которая крайне частовстречается при муковисцидозе и недифференцированных формах дисплазиисоединительной ткани, используют различные расчетные коэффициенты. Дляпациентов с муковисцидозом наиболее часто рассчитывается индекс Кетле II,или индекс массы тела (ИМТ), использованный в настоящем исследовании,рассчитывающийся по формуле- масса тела (кг)/ длина тела², и после расчетаИМТ производилась оценка по центильным таблицам распределения индексаКетле II в зависимости от возраста и пола при помощи программ Всемирнойорганизации здравоохранения: WHO Anthro (для детей до 5 лет) и WHOAnthroplus (для детей старше 5 лет) [192].
Важно отметить, что ИМТиспользуется, в основном, для индивидуальной оценки физического развития удетей старше 7-8 лет, считается что использование данного индекса до 7-8летнего возраста допустимо, но малоинформативно. Всемирная организацияздравоохранения(WorldHealthOrganization–WHO)рекомендуетконстатировать недостаточность питания у подростков и взрослых, если ИМТсоставляет <18,5 кг/м² (Report of a WHO Expert Committee, 1995).Для оценки показателей роста и веса детей младшего возраста примуковисцидозе использовался массо-ростовой индекс (МРИ) (фактическая масса/ идеальная масса по росту и полу × 100%). Европейскими экспертамирекомендовано констатировать недостаточность питания у этой группыпациентов, если процент соответствия массы по росту или МРИ менее 90% [198].552.2.3Методыоценкивыраженностиклиническихпризнаковдисплазии соединительной тканиОценка степени выраженности симптомов ДСТ проводилась на основанииклассификации Кадуриной Т.И.
[18] (см. таблицу 2.2).Таблица 2.2 - Балльная оценка выраженности симптомов ДСТ c модификацией№, п/пАнализируемый показатель/признакIИндекс Кетле II – до 25 перцентиляИндекс Кетле II –от 25 до 10 перцентиляИндекс Кетле II – от 10до 3 перцентиляАстенический тип конституцииIIКожа, волосы, ногти, ушные раковины, роговица, мышцыIIIКожа бархатистая, нежнаяКожа тонкаяКожа гиперэластичная- легкая степень;- умеренная степень;- выраженная степень.Келоидные рубцы:- единичные;- множественные.Гиперпигментация кожи над остистыми отростками позвонковАтрофические стрии в нижнегрудном или поясничном отделепозвоночникаСимптом «папиросной бумаги»:- мелкие участки;- крупные участки.Петехии/экхимозы/носовые кровотеченияГолубоватые/голубые склерыВолосы (тонкие/ломкие)Ногти (мягкие/ломкие/расслаивающиеся)Ушные раковины (мягкие/сворачиваются в трубочку)Миатонический синдромДиастаз прямых мышц животаГрыжи/опущение органов/послеоперационные грыжиЧелюстно-лицевая областьУзкий лицевой скелетСужение челюстейХруст, подвывихи височно-нижнечелюстного суставаГотическое/высокое небоБольшие размеры/аномалия прорезывания зубовНарущение прикусаНекариозное поражение эмали (гипоплазия) эрозия/клиновидныедефектыПарадонтитКариес зубов56Баллы23422334623463632223334224332332IVКостно-суставная системаДолихостеномелияГипермобильность суставов:- умеренная- выраженнаяАрахнодактилияСколиоз- I степени;-II степени;-III степени.Патологический кифоз грудного отдела позвоночникаПатологический лордоз поясничного отдела позвоночникаАссиметрия стояния лопаток, «вялая осанка»Плоская спинаБоли в области позвоночникаАсимметрия костей тазаВоронкообразная деформация грудной клетки:- Icтепени;- IIстепени;- IIIстепени.Килевидная деформация грудной клеткиПлоскостопие поперечное/продольноеВальгусная установка стопВарусная/вальгусная деформация нижних конечностей«Натоптыши» на тыльной поверхности стопМакродактилия первого пальца стопыАртральгии/микротравматический преходящий синовит«Хруст» в суставахV436634642224234663332242Половая системаЗадержка полового развитияЮвенильные маточные кровотеченияПаховые грыжи57223IмодификацияСердечно-сосудистая системаДополнительная хорда/единичные трабекулы в полости левогожелудочкаМиксоматозные изменения клапана/нескольких клапановПролапс митрального клапана- без регургитации/с регургитацией I степени;- с регургитацией II степени;- с регургитацией III степени;- с регургитацией I-II степени нескольких клапанов.Открытое овальное окноРегургитация на аортальном/клапане легочной артерииДилатация фиброзных колецРасширение корня аорты/легочной артерии/пролабированиестенки правого предсердия и др.Сочетание пролабирования створок клапанов с ВПСАнгиодисплазии (артериальные, венозные, смешанные)Дистопия паппилярных мышцЭКГ-изменения: синусовая аритмия/брадикардия, укорочениеинтервала PQ, суправентрикулярная экстрасистолия и др.Торако-диафрагмальный синдромВарикозное расширение вен нижних конечностей– легкой степени;- средней степени;- тяжелой степени.Варикозное расширение сосудов малого таза2312321146631262343IIIIIМодифицированная частьIVОрганы зренияРадиально-лакунарный тип радужкиМиопия- легкая;- средняя;- тяжелая.МегалокорнеаПлоская роговицаПодвывих хрусталикаОтслойка сетчаткиДеструкция стекловидного телаАнгиопатия сетчаткиАстигматизм/гиперметропияБронхолегочная системаКистозно-фиброзная трансформация легкогоБронхоэктазы множественныеСпонтанный пневмотораксБуллезная эмфизема легкихДиффузный пневмофиброзЖелудочно-кишечный тракт583236446663154653VДискинезияжелчевыводящихпутейнафонефункциональных/анатомических нарушений (перегибы, S-образнаяформа, мембраны и др.)Гастроптоз, гепатоптоз, спланхоптозМегаколон, долихосигмаДивертикулы пишевода, кишечника, первичная недостаточностьбаугинеевой заслонкиГрыжи пищеводного отверстияХронический гастродуоденит в сочетании с рефлюкснойболезнью- 1 cтепени тяжести;- 2 степени тяжести;- 3 степени тяжести.Хронический эзофагит, бульбит, колит и др.Фиброз печениЦирроз печениНервная системаСиндром вегетативной дистонииСинкопальные состоянияЮвенильный остеохондрозЮвенильный остеохондроз/грыжи ШморляВертебробазилярная недостаточность на фоне нестабильностишейногоотделапозвоночника/аномалииКиммерли/краниоцервикального отдела позвоночникаПояснично-крестцовая дуральная эктазияВрожденнаямальформациясосудовголовногомозга/позвоночных артерийПсихические и поведенческие расстройства:- аффективные;- панические;- ипохондрические;- церебростенические;- астенические.VI23455246256234564422234Мочевыделительная системаНефроптозАтония чашечно-лоханочной системыДисметаболическая нефропатияПузырно-мочеточниковый рефлюкс3223Определение степени выраженности ДСТ у каждого конкретного пациентапроводилась по сумме баллов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
