Диссертация (1174336), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Тяжесть и степенькомпенсацииМВ-ассоциированногоциррозапеченипроводиласьпоклассификации Чайлд-Пью [210, 145] (см. таблицу 2.1).Таблица 2.1 - Оценка степени тяжести поражения печени по Чайлд-ПьюIII группа - 26 детей с тяжелым течением муковисцидоза, и наличиемвыраженной патологии респираторного тракта и фиброзом/циррозом печени.IV группа (группа сравнения) - 67 детей со среднетяжелым течениеммуковисцидоза(отсутствиепораженияпечени,отсутствиетяжелойбронхолегочной патологии).2.1.1 Оценка степени тяжести муковисцидозаИсторически важными, ранее использующимися балльными шкаламиоценки степени тяжести муковисцидоза являлись две шкалы: Швахмана44Брасфильда, в модификации С.В.Рачинского и Н.И.Капранова и шкалаШвахмана-Тауссига [3].Степень тяжести заболевания в настоящее время рекомендуется неуказывать,исходяизпервично-хроническоготечения,полиорганногопоражения и прогредиетного течения заболевания.С учетом накопленного в РФ опыта по классификации заболевания(Рабочая классификация муковисцидоза (Рачинский С.В., Капранов Н.И., 2000),и рекомендаций ВОЗ и Европейской ассоциации муковисцидоза, для оценкистепени выраженности стойких нарушений функций организма, наличияосложненийисследуемого«Клиническаямоногенногоклассификациязаболеваниямуковисцидоза».Исходяиспользуетсяизданныхрекомендаций, в настоящем исследовании применялась данная обновленнаяклиническая классификация [25,32].Оценка степени тяжести муковисцидоза проводилась на основаниикомплексного обследования:оценки состояния трофологического статусапациента и показателей физического развития, степени вентиляционныхнарушений (% снижения ОФВ₁ от должного), наличия или отсутствия признаковострой и хронической дыхательной недостаточности, рентгенографических иКТ - признаков поражения бронхолегочной системы.
Также степень тяжестиоценивалась по наличию у исследуемого ребенка клинических, лабораторных иинструментальных признаков поражения печени (фиброза/цирроза).Все наблюдаемые больные постоянно получали заместительную терапиюпанкреатическими ферментами, витаминотерапию, муко-и бронхолитическуютерапию, включая ДН-азу, курсы кинезиотерапии. Часть больных получалаингаляционнуюантибактериальнуютерапию,гепатопротекторы,альтернирующие курсы глюкокортикостероидов; при обострении хроническогобронхолегочногопроцесса–2-3недельныекурсыкомбинированнойантибактериальной терапии, часть детей (дети с тяжелым течением мвассоциированного цирроза печени) получали дезинтоксикационную терапию,45трансфузии альбумина, свежезамороженной плазмы с целью профилактикиразвития ДВС-синдрома.На II этапе всем пациентам было проведено молекулярно-генетическоеисследование - поиск мутаций в гене CFTR, определение полиморфизмов в генахсоединительной ткани: коллаген тип III альфа 1 - COL3A1, (rs1800255), VEGFA(rs3025039, rs2010963), LAMC1 (Гамма-1цепь ламинина) (rs10911193), ESR1(rs2228480), MMP2 (rs243865), MMP3 (rs 3025058), MMP9 (rs17576), IL1B(Интерлейкин 1 бета) (rs2285052), интерлейкин-8.
(rs4073), TIMP2 (rs2277698),IL10 (rs1800872).На II этапе была исследована ДНК 186 пациентов с муковисцидозом(основная группа). В качестве случай-контроля была использована ДНК избиобанка лаборатории ФГБУ НМИЦАГиП им. ак. В.И. Кулакова. Контрольнуюгруппу составили 315 человек здоровых детей и матерей, проходившихобследование в ФГБУ НМИЦАГиП им.
ак. В.И. Кулакова.На III этапе исследования проводилось тщательное изучение данных сопоставление клинического течения муковисцидоза с вариабельностьюпроявления фенотипических проявлений ДСТ (на основании таблиц с балльнойоценкой); ретроспективная оценка результатов молекулярно-генетическогоисследования, сопоставление результатов молекулярно-генетического метода сналичием у детей тяжелой бронхолегочной патологии, мв-ассоциированногофиброза/цирроза печени, клиническими признаками различной степенивыраженности ДСТ.462.2 Методы исследования2.2.1Общеклиническиеиклинико-инструментальныеметодыисследованияВсе пациенты были обследованы в соответствии со стандартомспециализированной медицинской помощи при муковисцидозе, утвержденногоПриказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012г.
N1605н «Обутверждении стандарта специализированноймедицинской помощи прикистозном фиброзе (муковисцидозе)».Всем пациентам, проводился тщательный сбор анамнеза, применялсяклинико-генеалогический метод. Далее проводился общий (физикальный)осмотр, при котором были использованы антропометрические методы;оценивалосьсостояниекожной,дыхательной,сердечно-сосудистой,пищеварительной, нервной и мочевыделительной систем.Все дети, включенные в исследование, проходили плановый осмотркардиолога, оториноларинголога, при наличии показаний – офтальмолога,стоматолога, невролога, ортопеда.Всемдетямпроводилисьстандартныерутинныеисследования:клинический анализ крови (анализ капиллярной крови на гематологическоманализаторе SYSMEX XS- 1000i, венозной крови на гематологическоманализаторе SYSMEX XN- 1000 производителя фирмы «Sysmex Corporation»(Япония)), общий анализ мочи (исследование проводилось на анализаторе IRISIQ 200).Всем пациентам измерялась сатурация кислорода артериальной крови(SpO₂) при помощи пульсоксиметрии (пальчиковый пульсоксиметр NoninOnyx9500).
Также, при необходимости, проводился контроль КЩС (кислотнощелочного/или кислотно-основного состояния крови) на анализаторе ABL800(Flex) для определения парциального давления газов (pO₂, pCO₂), электролитов(K,Na,Ca,Cl), метаболитов (Lac, Glu), оксиметрии (tHb,sO₂).47Биохимические методы.Определение содержания общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины,креатинина,калия,натрия,аспартатаминотрансферазыхлора,(АСТ),кальцияионизированного,аланинаминотрансферазы(АЛТ),лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общего холестерина, щелочной фосфатазы (ЩФ),Гамма-глютамилтранспептидазы(Г-ГТП),осуществлялось на биохимическихамилазы,всывороткекровианализаторах KONELAB PRIME 60i иBeckman Coulter AU-480, производства фирмы «Thermo» и «Бекмен Культер»(США) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов.Определение показателей факторов свертывания крови (коагулограмма)проводилось только пациентам с циррозом печени (47 человек), для оценкибелково-синтетическойфункциипечени,степенигепато-депрессивногосиндрома и степени тяжести вторичной коагулопатии.
Определение показателейфибриногена, активированногочастичного тромбопластиновоговремени(АЧТВ), протромбина по Квику в % (ПК), тромбинового времени (ТВ),международногонормализованногоотношения(МНО),D-димеровосуществлялось при помощи автоматического коагулометра ACLTOP 500SYSMEX CA-1500.Определение параметра – гликозилированного гемоглобина (HbA1C)проводилось на анализаторе D-10 фирмы BIO-RAD.
Данное исследованиепроводитсякакметодскрининганаопределениемуковисцидоз-опосредованного нарушения толерантности к углеводам, или же в совокупностидиагностики мв-опосредованного сахарного диабета, начиная с 10 летнеговозраста [173] а также детям, принимающим пероральные ГКС для исключениястероидногодиабета.Данноеисследованиепроведено34пациентампроводилсяоральныйисследуемой группы.ВсемдетямсуровнемHbA1C>6,5%глюкозотолерантный тест (ОГТТ), определение значений уровня глюкозы набиохимических анализаторах KONELAB PRIME 60i и Beckman Coulter AU-480,производства фирмы «Thermo» и «Бекмен Культер» (США).48Биохимический анализ мочи с определением антикристаллобразующейспособности (АКОСМ) проводился детям с подозрением на наличиедисметаболическойнефропатии,кристаллурией(11пациентам)наавтоматическом биохимическом анализаторе Konelab 20 фирмы ThermoScientific.Показатели клинического анализа крови, биохимические маркерынеобходимые для настоящего исследования, оценивались однократно, бездинамического контроля изменения показателей.Иммуноферментный метод.
Оценка функции поджелудочной железыоценивалась при помощи метода определения панкреатической эластазы -1 встуле иммуноферментным методом, с использованием набора фирмы ScheBo.Tech GmbH, Германия. Лабораторными критериями вариантов экзокриннойнедостаточности ПЖ являлись: умеренная степень ЭПН - уровень эластазы 1 –от 200 до 150 мкг/г; средней степени- от 150 до 100 мкг/г; -выраженная- < 100мкг/г; -крайне выраженная (характерная для муковисцидоза)- <15 мкг/г.Микроскопия кала. Метод является простым в исполнении, номалоспецифичным. Считается, что данный метод не должен быть использовану пациентов, находящихся на заместительной терапии ферментами. Тем неменее, копрологическое исследование проводилось детям с жалобами нанедостаточную компенсацию экзокринной функции поджелудочной железы(периодическую видимую стеаторею), даже на фоне получения панкреатическихэнзимов в рекомендованных дозировках.
Микроскопия кала проводилась влаборатории биохимии, использовался нативный материал.Микробиологический (культуральный) метод. Всем детям былпроведен посев респираторных образцов (мокроты или слизистого отделяемогоиз ЛОР-органов) культуральным методом на неселективные, селективные ихромогенные питательные среды. Для выделения мицелиальных грибовиспользовался агар Сабуро с антибиотиками.
Далее проводилась биохимическаяидентификация микробных агентов с использованием коммерческих тест систем(TREK Diagnostic Systems (США), Микроген GN-ID В («Микроген Bioproducts»,49Великобритания)Определениечувствительностимикроорганизмов,выделенных от пациентов с МВ к антибактериальным препаратам иинтерпретация результатов проводились в соответствии с актуальной версиейрекомендацийантимикробнымпоопределениюпрепаратамчувствительности[Клиническиемикроорганизмоврекомендациик«Определениечувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», 2018г.]Определение чувствительностикантибиотикам проводилосьметодамисерийных разведений (в агаре и бульоне, метод микроразведений в бульоне) идиффузионными методами (диско-диффузионный метод и градиентный метод).Спирометрия (определение функции внешнего дыхания).
Оценкавентиляционной функции респираторного тракта определялась методомспирометрии на приборе «Spirolab III», компании MIR. Оценка результатовпроводилась по должным Кнудсен [212], особое внимание уделялосьпоказателям форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объемуфорсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), индексу Генслера(ОФВ₁/ФЖЕЛ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Основная тяжестьбронхолегочного процесса и проводимость по дыхательным путям оцениваласьпо параметру ОФВ₁, так как по данным различных исследований этот показательявляется наиболее значимым для пациентов с муковисцидозом [116].Нормальными значения ОФВ₁ при МВ считаются – более 81% от должного,ОФВ₁ >70 % трактуется как легкие вентиляционные нарушения, ОФВ₁ от 69-до60% - умеренные нарушения вентиляционной функции легких, от 59 до 50%среднетяжелые, от 49-до 35%- тяжелые, ОФВ₁ <35%от должного -крайнетяжелые (Б.П.
Савельев, И.С.Ширяева, 2001).Спирометрия не проводилась детям до 6 лет, в связи с малойинформативностью исследования в данной возрастной группе. 32 пациентам небыло проведено данное исследование: 28 детям - по причине возраста младше 6лет, 4 детям из группы с тяжелой патологией бронхолегочной системы- из-заневозможности выполнить манипуляцию в виду тяжелого состояния ребенка,50риска развития повторного спонтанного пневмоторакса (3 ребенка из 4 имелиоднократный эпизод развития спонтанного пневмоторакса).Считается, что уже с возраста 5 лет возможно проведение спирометрии, ноу детей младше 6 лет не должны использоваться должные величины,применяемые у взрослых пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
