Диссертация (1174336), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Нарушение толерантности к углеводам было вявлено в 17,2% случаев(n=32), муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет в 1,6% (n=3). В группесравнения, которую составили дети, в основном, младшего возраста сосреднетяжелымтечениеммуковисцидоза,процентэндокриннойнедостаточности был минимальным - 1,5% (1 ребенок), что вполне логично,учитывая средний возраст дебюта МЗСД -18-21 год [173], а рекомендованный151возраст начала скрининга для выявлений нарушений углеводного обмена упациентов муковисцидозом - 10 лет [194].Анализ показателей вентиляционной функции легких у обследованныхдетей, оцениваемой по результатам проведенной спирометрии, показаложидаемые для данного заболевания результаты. Параметры ФЖЕЛ, ОФВ₁ иПСВ у пациентов с тяжелым поражением бронхолегочной системы, достоверноразличались в сравнении с детьми без выраженной патологии легких (средниепоказатели ФЖЕЛ (% от должного) в группе с выраженной бронхолегочнойпатологией - 79±24 (p<<0,001), ОФВ₁ (% от должного) - 71±26 (p<<0,001), ПСВ(%) - 68±24 (p<<0,001).
Показатели в группе сравнения: ФЖЕЛ - 102±15, ОФВ₁ 97 ±16, ПСВ - 95±25.При оценке степени вентиляционных расстройств, оцениваемой попараметру ОФВ₁, достоверных различий выявить не удалось, из-за разделения наочень малые количества наблюдений. Но, тем не менее, у детей с выраженнойбронхолегочной патологией среднетяжелые, тяжелые и крайне тяжелыеснижения параметра ОФВ₁ наблюдались более часто в процентном и частотномотношении. Среднетяжелые нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ₁от 59-50%) встречались в 8,2% случаев (n=8), тяжелые нарушения (ОФВ₁ 4935%) - в 11,2% (n=11), крайне- тяжелые нарушения (ОФВ₁ <35%) в 12,2% (n=12).Средний возраст диагностики муковисцидоз-асоциированного циррозапечени у детей в исследовании составил 13 лет [10,16], что сопоставимо спопуляционными литературными данными [86].
Частота встречаемостибилиарного цирроза печени составила 25% (n=47), что намного превышаетданные Регистра РФ больных муковисцидозом за 2016 год - 4,0%, и может бытьобъяснено особенностью выборки и включением в исследование наиболеетяжелых пациентов из наблюдаемых в педиатрическом отделении РДКБ.Нутритивный статус детей с гепатобилиарной патологией был достоверно болеевысоким, чем у пациентов без поражения печени (Медиана ИМТ (кг/м²) – 16[15;18], p = 0,012).152Наглядно продемонстрированы статистически значимые изменениябиохимических маркеров: показатели альбумина и триглицеридов былидостоверно ниже у детей с циррозом (p<<0,001 и 0,002), как проявленияснижениябелково-синтетическойфункциипечени;средние показателитрансаминаз, билирубина общего и прямого, гамма-глютамилтранспептидазыдостоверно превышали таковые у детей в группе сравнения (без патологиипечени) (p<<0,001).
Тем не менее, важно проиллюстрировать, характерную длямуковисцидоза, низкую лабораторную активность, как цитолитическую, так ихолестатическую: средние показатели АЛТ у детей с мв-ассоциированнымциррозом составили- 21 [16;34] (Ед/л), АСТ - 31 [24;42] (Ед/л), Г-ГТП - 18 [13;30](Ед/л).
При сравнении показателей коагулограммы, таких как, протромбин поКвику (%) и международное нормализованное отношение, достоверныхразличий по критерию Манна-Уитни выявить не удалось, скорее всего из-замалого количества лабораторных наблюдений в группе без цирроза печени.Медиана протромбина по Квику (ПК %) в группе пациентов с циррозом- 67[60;73], МНО- 1,2 [1,1;1,3], в группе сравнения - 72 [68;80], МНО- 1,16 [1,0; 1,2].Различия наглядно видны, но не достоверны. Средние показатели тромбоцитову детей с синдромом гиперспленизма (n=17), у которых при физикальном иинструментальном исследованиях была выявлена спленомегалия и синдромвнутрипеченочной портальной гипертензии по данным УЗДГ портальнойсистемы, составили 191,6±121,6 (*10⁹/л).
Данные показатели тромбоцитовдемонстрируют тенденцию к отсутствию тяжелых тромбоцитопений у детей смв-ассоциированным циррозом печени.При оценке детей с исследованной гепатобилиарной патологией поклассификации Чайлд–Пью (ЧП, Child- Pugh), было выявлено, что 76,5 % детей(n=36) соответствовали классу А по ЧП (компенсированный цирроз), 15 % (n=7)классу В по ЧП (субкомпенсированный цирроз), и лишь 9% (n=4) были отнесенык классу С по ЧП (декомпенсированный цирроз) и стояли в листе ожидания натрансплантацию печени от родственного HLA-совместимого донора. Данные153результатыподчеркиваютотсутствие,какправило,фульминантной,быстропрогрессирующей патологии печени при муковисцидозе.Обращаясь к результатам молекулярно- генетической диагностики МВ,проведенной всем детям, были получены сопоставимые с популяционнымиданные по распределению наиболее частых «тяжелых» и «мягких» мутаций висследуемой выборке.
Превалировали мутации I-III классов - 72%, приводящиек полному или почти полному прекращению функции хлорного канала, такназываемые «тяжелые» мутации. Чаще всего во всех группах и выборке в целом,встречалась F508del (количество гомозигот в общей выборке - 63 ребенка(33,9%), гетерозиготных носителей – 59 детей (31,7%)). В группе детей сциррозом печени аллельная частота F508del была доминирующей- 59,5%. Вобщей выборке наряду с F508del (48,6%), наибольшую аллельную частотусоставляли: делеция 2-3 экзонов CFTR – dele 2,3 (славянская мутация) - 6,7%,2143delT- 2,9%, 2184insA- 2,7% и 1677delTA (мутация, характерная для жителейСеверного Кавказа) - 2,4%.IV-VI классы мутаций (при которых сохраняется остаточная функцияхлорного канала), детерминирующие так называемый «мягкий» генотип, (E9K,R117H, 3849+10kbC>T, R334W, 2789+5G>A), встречались в 5,6% случаев.
Прианализе по группам, стоит отметить, что у пациентов с циррозом печени не былоопределено ни одной «мягкой» мутации. В IV группе, у детей со среднетяжелымтечением муковисцидоза, мутации IV-VI классов, наоборот, встречались снаибольшей частотой - 7,46 %. Подавляющая аллельная частота наблюдалась умутации E92K- 2,4%. Встречаемость 3849+10kbC>T составила 1,8% и R334W1%. Частоты мутаций выборки сопоставимы с данным по российской популяциибольных муковисцидозом [63]. 10 наиболее частых мутации выборкисоответствует списку национально регистра 2016 года [55].
Опираясь наполученные результаты, исследованная группа детей может быть рассмотренакак репрезентативная выборка российских больных муковисцидозом.154В случаях, когда две патогенные мутации не были определены ПЦРметодом, проведено расширенное исследование гена CFTR методом целевоговысокопроизводительного секвенирования (NGS).Методами секвенирования выявлено 24 клинически значимых вариантаCFTR, 8 минорных вариантов CFTR, до этого не отмеченных у жителей РФ:p.Gln39Ter(rs397508168),p.Phe1286Ser(rs121909028),p.Ile1214Phefs(rs397508630), p.Trp1063Terfs, p.Glu819Ter, p.Gln378Ter, p.Val1360Phefs иp.Lys1365Argfs.Обнаруженныемутации,обусловливаютобразованиеукороченного белка CFTR и являются патогенными (класс мутаций I). Выявленычетыре ранее неописанные патогенные мутации в гене CFTR — p.Glu819Ter,p.Gln378Ter, (нонсенс мутации) p.Val1360Phefs и p.Lys1365Argfs (мутациисдвига рамки считывания).
Все новые варианты выявлены у пациентов вгетерозиготном состоянии в сочетании с одной из частых мутации гена.Неописанные мутации CFTR зарегистрированы как новые варианты CFTR в базеданных «GlobalVariomesharedLOVD».При оценке связи клинических оцениваемых признаков (цирроз печени,диффузныйинтерстициальныйпневмофиброз,бронхоэктазы,кистозно-фиброзная трансформация легкого, спонтанный пневмоторакс, ателектазы,синдром дистальной интестинальной обструкции) с частыми мутациями в генеCFTR, удалось выявить статистически значимые различия у детей с 2184insA вгетерозиготном положении (2184insA в гомозиготном положении в настоящемисследовании пациентов не встречалось). У пациентов с 2184insA, достоверночаще встречался синдром дистальной интестинальной обструкции (р=0,046(точный критерий Фишера).Характеризуя микробиологический пейзаж респираторного тракта уобследованных пациентов с муковисцидозом, была выявлена, практическисовпадающая с популяционными данными, частота грамположительной флоры:Staphylococcus aureus встречался у 46,2% (n=86) (метициллин-резистентныештаммы стафиллококка – MRSA встречались с частотой 12,4 % (n= 23)).Отмечалась высокая инфицированность (превышающая данные российской155популяции)обследованныхдетейграмотрицательнойфлорой,такимипатогенами, как Pseudomonas aeruginosa – 58,6% случаев (n=109), Achromobacterspp.- 23% (n=43) (Achromobacter ruhlandii-1,6% (n=3), Achromobacte rxylosoxidans- 7,5% (n=14), Achromobacter spp.
(без генотипа)- 14% (n=26)), Burkholderiacepacia complex- 16,9% (n=30). В данном исследовании, не проводилсяраздельный частотный анализ пациентов с хронической и интермиттирующейинфекцией дыхательных путей, также не проводился анализ микст–инфекций,данные по каждому патогену создают представление об общей частоте высевакаждого отдельного микроорганизма. Инфицированность грамотрицательнойнепсевдомонадной флорой в общей выборке была невысокой: Acinetobacterbaumanii - 9,7% (n=18), Esherichia coli 10,2% (n=19), Klebsiella pneumoniae – 13%(n=7), Proteus mirabilis - 1,1% (n=2). Идентифицирована достаточно высокаячастотавстречаемостивпосевахмокротыобследованныхпациентовмицелиальных грибов рода Aspergillus -10,2 % (n=19): колонизация отмечалась у3,2% (n=6), аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) - у 5,37%(n=10), хронический аспергиллез легких (ХЛА) – 1,61% (n=3).Полученные результаты сопоставимы с микробиологическими даннымипетербургской популяции.
Результаты проведенного НИИ медицинскоймикологии им П.Н. Кашкина в 2014-2016 гг. пилотного исследованиясвидетельствуют, что колонизация дыхательных путей Aspergillus spp. возникаету 22% больных МВ, а различные формы аспергиллеза у 9,2% [38].Обобщая данные микробиологического профиля, можно сделать вывод осравнимо большей инфицированности обследованных детей грамотрицательнойне ферментирующей флорой по сравнению с данными Регистра больных МВ за2016 год (у детей до 18 лет- частота: MSSA- 58,0%, Pseudomonas aeruginosa31,6%, Burkholderia cepacia complex– 6,0%, Achromobacter spp.- 4,0%,S.maltophilia–3,5%),сопоставимойчастотойкокковойфлоры.Интерпретировать полученные результаты можно, ссылаясь на особенностьвыборки - относительно небольшое количество наблюдений (186), включение в156исследование преимущественно детей с тяжелым течением муковисцидоза,часто непрерывно-рецидивирующим течением основного заболевания.Переходя непосредственно к результатам проведенного исследования,прежде всего, необходимо привести частотный анализ клинических признаковДСТ, для понимания состояния проблемы системной мезенхимальной патологииу детей с муковисцидозом.Результатынастоящегоисследованиявполноймереотражаютполиорганные нарушения, наиболее часто встречающиеся со стороны сердечнососудистой, опорно-двигательной систем у детей с дисплазией соединительнойткани, и, сопоставимые с научными данными других отечественныхисследований.Посколькусведенияораспространенностидисплазиисоединительной ткани (ДСТ) крайне противоречивы, одни авторы отмечают, чтоона встречается у 25-30% детей, другие указывают на 60-80% [13,14,21],полученные в настоящем исследовании данные, сравниваются с результатаминескольких популяционных российских исследований, которые также неотличались обширной выборкой.Средний балл по используемой шкале оценки степени выраженности ДСТу обследованных детей составил 39±17, минимальная сумма баллов составила 10 баллов, максимальная, свидетельствующая о тяжелой ДСТ- 84 балла.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
