Диссертация (1174336), страница 25
Текст из файла (страница 25)
ДанныеКрасновой Е.Е. и соавт. подчеркивают более тяжелое течение острой патологииреспираторного тракта при наличии ДСТ у ребенка. В настоящем исследованиипродемонстрировано схожее отягощение течения муковисцидоза, формированиеболее тяжелой бронхолегочной патологии, при наличии выраженных формдисплазии соединительной ткани.По результатам Вершининой М.В.
и соав. у 75% взрослых больных из 642пациентов с первичным cпонтанным пневмотораксом, вошедших в исследование2006-2011 гг., были выявлены признаки выраженной дисплазии соединительнойткани, с достоверно большой частотой, чем в контрольной группе [102,207].Такимобразом,фенотипическиепризнакисоединительнотканнойпатологии убедительно свидетельствуют о возможной патогенетической связиразличных проявлений бронхолегочного синдрома и ДСТ. Обращаясь крезультатам настоящего исследования, учитывая столь высокий процентбронхоэктазов и кистозно-фиброзной трансформации легкого, доминирующуюроль скорее всего играет моногенное заболевание, фоновым отягощающимфактором служит ДСТ.Синдром патологии органов зрения был в основном представлен миопиейсредней степени тяжести - 18,8% (n=35), тяжелой – в 0,5% наблюдений (1167ребенок).
Популяционные данные пациентов с ДСТ свидетельствуют о болеевысокой встречаемости данной патологии - 68%.Синдром патологии пищеварительной системы проявлялся у детей смуковисцидозом хроническим гатродуоденитом с характерными жалобами наноющие тощаковые боли в эпигастральной области - 55,9% (n=104), часто всочетании с эзофагитом - 51,6% (n=96) и патологией билиарного тракта- у 44%(n=82). Были выявлены функциональные перегибы желчного пузыря у 44%(n=82) гипоплазия желчного пузыря - в 12,4% случаев (n=23), холелитиаз - 1,6%(n=3). По данным исследований пациентов с ДСТ, встречаемость аномалийразвития желчного пузыря составляет 45%, что сопоставимо с данными нашегоисследования.По данным Лупповой Н.Е., Приворотского В.Ф., у 80% детей с признакамидисплазии соединительной ткани патология пищеварительной системы являетсяведущей [54].Эпидемиология патологии пищеварительного тракта у детей с ДСТв исследовании 2011г. (Р.Р. Кильдиярова, Т.А.
Крючкова), была следующей (296детей в возрасте от 2-х до 18 лет): хроническим гастродуоденитом страдали 80%детей (n=40), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническимколитом – 4% (n=2), по одному ребенку (2%) имели гастрит, реактивныйпанкреатит, долихосигму, перегиб желчного пузыря, синдром Жильбера исиндром раздраженного кишечника [27].Заключая описание клинических синдромов и симптомов, приводитсячастотный анализ встречаемости патологии почек и мочевыводящей системы.Дисметаболическая нефропатия, диагностировалась на основании жалоб надизурические расстройства, кристаллурии по данным общего анализа мочи,биохимического анализа мочи с АКОСМ, косвенных ультразвуковых признаков(уплотнение ЧЛС, гиперэхогенные включения ЧЛС), процент данной патологиисоставил - 5,9% (n=11).
Пиелоэктазия была диагностирована у 12,4% (n=23),удвоение чашечно-лоханочной системы- 2,7% (n=5), пузырно-мочеточниковыйрефлюкс - 4,3% (n=8). По литературным данным, у 39 % пациентов с ДСТотмечаются жалобы на дизурию, также говорится о нередкой встречаемости168таких диспластикозавистимых изменений органов мочевыделительной системы,как: нефроптоз, гипотония чашечно-лоханочной системы, ортостатическаяпротеинурия, и аномалии/ пороки развития почек [36, 49].Необходимо помнить, что у детей дифференцировка ДСТ по синдромам ифенотипам затруднена вследствие неоконченного формирования органов исистем в процессе их роста и развития.
Этим могут быть объяснены разнородныеданные об эпидемиологии ДСТ в выборках российских детей и подростков.При анализе выраженности клинических признаков ДСТ в группах,оказалось, что для детей с выраженной патологией легких и печени, характеренболее высокий оценочный балл. В III группе, средние показатели суммарногобалла составили 49 [47; 62] (p<<0,001), в сравнении с группой пациентов сосреднетяжелым течением муковисцидоза – 30 [20;36].Доказана роль дисплазии соединительной ткани в формировании тяжелойпатологии респираторной системы у детей с муковисцидозом.
При оценкераспределения исследуемых баллов в зависимости от наличия диффузногоинтерстициального пневмофиброза, были выявлены достоверные различия.Дети с интерстициальным пневмофиброзом (данный признак оценивался порезультатам КТ органов грудной клетки), имели статистически значимо большийсуммарный балл – Me [Q1;Q3] – 48 [36;60], по сравнению с пациентами безданной патологии, или с фокальными участками пневмофиброза- 30 [20;39](р<<0,001).
Для детей с наличием кистозно-фиброзной трансформации легочнойткани, также было характерно большее количество баллов 57 [40;68] (р<<0,001),в сравнении с детьми без данного осложнения - 35 [23;48]. Пациенты смножественными вторичными варикозными и кистозными бронхоэктазамихарактеризовались более выраженной степенью ДСТ, оцениваемой посуммарному баллу–45 [30;58] (р<<0,001), чем дети без множественных БЭ - 31[21;40].
При сравнении пациентов с ателектазами и без них, выявленыстатистически значимые различия по сумме баллов: дети с данным осложнениемМВ имели более выраженную степень соединительнотканной патологии –53балла [40;69] (p<<0,001), в сравнении с детьми без ателектазов - 36 [25;48].169Достоверных отличий между пациентами со спонтанным пневмотораксом и безданного осложнения, не было найдено, из-за малого количества детей с даннойпатологией - 3 человека в исследовании. Также получены результаты повлиянию дисплазии соединительной ткани на вентиляционную функцию легкиху детей с муковисцидозом. При объединении детей с умеренными, среднетяжелыми, тяжелыми и крайне-тяжелыми нарушениями вентиляционнойфункции легких, оцениваемых по параметру ОФВ₁ (% от должного), в сравненииих с детьми с нормальными показателями ОФВ₁ и с легкой степенью сниженияданного параметра, получены статистически значимые различия.
Больныемуковисцидозом, имеющие значимые снижения показателя ОФВ₁, имелидостоверно более высокийсуммарный балл 51 [40;64] (p <<0,001),соответственно, более тяжелую степень дисплазии соединительной ткани, чемдетинормальнымипоказателямиОФВ₁36[24;48].Былпроведенкорреляционный анализ между спирометрическими показателями (ФЖЕЛ,ОФВ₁, ПСВ) и балльной оценкой. Коэффициенты корреляции составили -0,420,-0,381, -0,449 для ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ соответственно; что указывает наумеренную обратную корреляционную связь, то есть, чем более выраженыдиспластические изменения – выше суммарный балл, тем ниже исследуемыепараметры спирометрии.Объясняягенезотягощениябронхолегочнойпатологиипримуковисцидозе наличием у детей системной мезенхимальной патологии, важноотметить, что ДСТ, вследствие нарушений синтеза и катаболизма структурныхбелков межклеточного вещества, способствует развитию выраженных анатомофункциональныхформированиюнарушенийбронхолегочнойсистемы,хроническойреспираторнойпатологииприводящихскфиброзом,деформацией трахеобронхиального дерева, бронхообструкцией, синдромомутечки воздуха.
Развитие бронхообструктивного синдрома происходит за счетнарушения дренажной функции легких в результате снижения мукоцилиарногоклиренса, а также пролабирования стенок трахеобронхиального дерева на фонеслабости соединительнотканного каркаса воздухопроводящих путей вследствие170деградации эластической основы [202,203]. В структуру синдрома ДСТ, взависимости от генетических комбинаций и степени экспрессии отдельныхгенов,можетвходитьтрахеобронхиальнаядискинезия,приводящаякпатологическими изменениям моторики дыхательных движений в видеповышения сопротивления воздухопроводящих путей и развития обструкции сгиповентиляциейи,соответственно,гипоксией,чтосопровождаетсядыхательной недостаточностью, усугубляемой сочетанной инфекционнойпатологией. Разрушение межальвеолярных перегородок с последующейгиперпластическойфибрознойрепарациейспособствуетвыраженномунарушению функции газообмена.
Кроме того, при ДСТ потенцируютсямеханизмы свободнорадикального окисления клеток легочной ткани споследующим цитолизом [59, 60].Оценивая влияние выраженности фенотипических проявлений дисплазиисоединительной ткани на формирование мв-ассоциированного цирроза печени иего осложнений, удалось получить достоверные различия при сравнительноманализе групп детей с циррозом и без патологии печени. Доказана рольсоединительнотканной патологиии в формировании мв-ассоциированногоцирроза печени. Получены результаты, демонстрирующие, что для пациентов смв-ассоциированным циррозом характерны более выраженные формы ДСТ(большее количество баллов) 48 [39;60] (р=0,002), в сравнении с группой детейбезгепатобилиарнойпатологии35[23;50].Удетейссиндромомвнутрипеченочной портальной гипертензии (ВПГ), диагностированной наосновании УЗДГ портального тракта и ФЭГДС, выявлено статистическизначимое различие по сумме баллов 48 [40;60] (p= 0,002), в сравнении спациентами без синдрома ВПГ 36 [24;50].
Исходя из классификации Чайлд- Пью,был проведен сравнительный анализ детей без цирроза печени, и детей скомпенсированным(классА),субкомпенсированным(классВ)идекомпенсированным циррозом (класс С). Получены статистически значимыеразличия (p<0,001), исходя из которых, пациенты, отнесенные к классу А, B и C,имели достоверно более высокий суммарный балл, соответственно, более171выраженные фенотипические признаки ДСТ, в сравнении с детьми безгепатобиарной патологии.Анализируя данные, полученные при проведении непрямой эластометриипечени на аппарате Fibroscan, и оценки степени фиброза по морфологическойклассификации METAVIR, был проведен сравнительный анализ детей,имеющих F2,F3, F4, и детей с F0, F1. Дети сравнивались по степенивыраженности ДСТ, исходя из суммарного балла по шкале Кадуриной.
Порезультатам анализа, были выявлены статистически значимые различия междуданными группами: пациенты с F2,F3,F4 по классификации METAVIR имелидостоверно более выраженные клинические признаки ДСТ: Ме суммарногобала- 48 [35;60] (p= 0,008), по сравнению с детьми с F0, F1 - 36 [23;50].С целью оценки диагностической значимости признаков ДСТ ивозможности выделения группы пациентов с высоким риском наличия иформирования тяжелой бронхолегочной патологии при МВ, был проведен ROCанализ с использованием балльной оценки по модифицированной шкале.
Прианализе вероятности развития тяжелых осложнений со стороны респираторноготракта, площадь под ROC-кривой составила 0,774 (0,706-0,842). Данноезначение, согласно экспертной шкале, позволило оценить предложенную моделькак умеренную. В качестве порогового значения (cut-off) принят уровеньвыраженностиДСТвбаллах,соответствующиймаксимальнойсуммечувствительности и специфичности. Для развития патологии дыхательных путейоптимальноепороговоезгачениенаходилосьнауровне34баллов.Чувствительность при значении в ≥ 34 балла соответствовала 80% (Se = 80,6%),специфичность- 59,1% (Sp=59,1%) (р<0,001, критерий ꭓи-квадрат), OR=6,005; CI6,0-11,5). Интерпетируя данную чувствительность и специфичность метода,получается, что при использовании на практике балльной оценки, (с порогом≥34), дети с тяжелой бронхолегочной патологией были выявлены в 80,6 %случаев (115 человек).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
