Диссертация (1174336), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Специфичность в 59% (Sp=0,591), свидетельствует о том,что данное пороговое значение определило детей без патологии дыхательныхпутей в 59,1% случаев. Прогностическая ценность положительного (PPV) и172отрицательного результата (NPV), составила для данного порога: PPV=68,7(доляслучаевстяжелойбронхолегочнойпатологией,правильнодиагностированных с помощью балльной оценки из всей теоретической выборкипациентов с МВ), NPV=73,2 (доля случаев без тяжелой респираторнойпатологии, правильно диагностированной с помощью балльной оценки).В ходе нашей работы, было проведено молекулярно-генетическоеисследование полиморфизмов генов соединительной ткани у педиатрическихпациентов с МВ.
Были исследованы полиморфизмы генов структурных белков(коллагена COL3A1, ламинина LAMC1), генов цитокиновой системы (IL10, IL8,IL1B), генов, играющих центральную роль в регуляции ангиогенеза (VEGFA),генов эстрогеновых рецепторов (ESR1), и, генов, участвующих в гомеостазесоединительнойткани,аименнополиморфныевариантыгеновметаллопротеиназ и их ингибиторов (TIMP2, MMP2,MMP3,MMP9).Из всейисследованной панели, у детей с муковисцидозом, был выявлен полиморфизмгена металлопротеиназы 3 типа (MMP3) -1171insA (5A/6A, rs3025058).Идентификация данного полиморфного варианта является интересным ипрогностически важным фактом, так как, на примере других отечественныхисследований, проведенных на пациентах с недифференцированными формамидисплазии соединительной ткани, доказана роль полиморфизма -1171insA(5A/6A) генга MMP3 в качестве модификатора диспластических изменений.Помногочисленным литературным данным, показано, что аллель 6A локусаrs35068180 гена MMP3 является генетическим маркером риска формированиясимптомокомплекса ДСТ в целом.
В зарубежных молекулярно-генетическихисследованиях изучен биологический эффект наличия данного полиморфизма впромоторной области гена ММР3: в генно-инженерных экспериментах показано,что промоторная конструкция, содержащая 6А-аллель, обеспечивает болеенизкий уровень экспрессии гена-репортера по сравнению с аллелем 5А.Подобные различия в характере экспрессии гена ММР3, зависящие от состояние5А/6А сайта, сохраняются в культуре фибробластов и гладко-мышечных клетокбронхов, сосудов, фибробластов печени. Таким образом, гомозиготы по аллели1736А имеют самые низкие уровни стромелизина 1 в клетках [70].
Характерэкспрессии гена ММР3, по всей видимости, играет определяющую роль времоделировании сосудов, бронхов, паренхимы печени.Нами был проведен частотный анализ встречаемости полиморфизма 1171insA (5A/6A) гена MMP3 в общей выборке и по группам в отдельности.Общая аллельная частота 6А в выборке составила- 43,3%.
При сравненииполученных данных с группой популяционного контроля, состоящей из 315образцов ДНК здоровых женщин и детей, показано, что частота встречаемостиполиморфизма MMP3-1171 insA практически совпадает с популяционнымиданными (российской популяции). При сравнении с группой матерей,достоверных различий по встречаемости полиморфизма в гомозиготном игетерозиготном положении не выявлено (p= 0,051, критерий ꭓ- квадрат). Уздоровых детей полиморфный вариант аллеля 6А в гетерозиготном положении(генотип 5А/6А), встречается достоверно чаще чем у детей с муковисцидозом(p=0,035, критерий ꭓ- квадрат).
При проведении сравнительного анализавстречаемости генотипов 5А/6А и 6А/6А в группах (при сравнении I,II и IIIгруппы с IV), достоверных различий выявить не удалось (p=0,388, критерий ꭓквадрат, OR= 0,76, OI=1,1-2,5).При анализе выраженности признаков ДСТ в зависимости от генотипаMMP3 -1171 insA (5А/6А), было обнаружено, что у детей с генотипом 6А/ 6Авыраженность ДСТ была достоверно выше, чем у гетерозиготных носителейаллеля 6А (генотип- 5А/6А) (р<0,001). Медиана бальной оценки выраженностиДСТ для генотипа 6A/6А составила 48 [37;61], по сравнению с существенноменьшими медианами балльной оценки при гетерозиготном носительствеполиморфного аллеля (генотип 5А/6А) - 41 [31;52], и детей с отсутствиемполиморфизма - 24 [18;43]. Полученные результаты свидетельствуют обассоциации локуса 6A полиморфизма -1171 insA гена MMP3 с развитиемтяжелых диспластических изменений у детей с муковисцидозом.
При попыткепроведения анализа встречаемости полиморфизма -1171 insA гена MMP3 взависимости от частых мутаций в гене CFTR, достоверных различий выявить не174удалось. Аллельная частота исследуемого полиморфизма в гене MMP3 упациентов с мутациями I-III классов- 44% (р=0,201 (ꭓ-квадрат), у пациентов смутациями IV-V классов- 55% (р=0,271, ꭓи-квадрат).Была построена математическая модель, включающая не толькосуммарный балл по модифицированной шкале, но и некоторые фенотипическиепризнаки ДСТ, в попытке выявить среди детей с соединительнотеаннойпатологией и муковисцидозом, пациентов с полиморфзимом -1171 insA генаMMP3.
Для построения подобной комплексной модели был применен методбинарной регрессии с обратной пошаговой процедурой. На первом шаге вматематическую модель было включено 58 клинических признаков, в том числесуммарный балл. Последовательное исключение из модели наименее значимыхпризнаков с оценкой чувствительности и специфичности на каждом шаге,позволиловыявитькомбинациюпризнаков,определяющуюналичиеполиморфзима с чувствительностью равной 91,8%, и специфичностью равной75,8%.Применениематематическоймодели(бинарнойлогистическойрегрессии) позволяет для каждого пациента с ДСТ и муковисцидозоминдивидуально оценить вероятность наличия полиморфизма -1171 insA генаMMP3 на основе нескольких клинических признаков.
При необходимости,назначитьдополнительныеисследования(генетическийанализ),дляподтверждения диагноза и обоснования индивидуальной схемы наблюдения иназначениякомплекснойкоррекцииДСТ.Темнеменее,высокаячувствительность и специфичность именно клинического метода балльнойоценки в выявлении детей с полиморфизмом гена металлопротеиназы 3 типа,позволяет сократить финансовые затраты на обследование детей с МВ, идифференцировать подход к проведению генетического исследования. Такимобразом,прииспользованиискрининговойшкалыоценкистепенивыраженности ДСТ, присвоении пациенту определенного суммарного балла,изменяется тактика ведения ребенка с выраженными формами ДСТ и МВ,учитывая доказанное отягощающее действие ДСТ на формирование тяжелойпатологии респираторного тракта при муковисцидозе.175Глава V Алгоритм ведения детей с муковисцидозом и дисплазиейсоединительной тканиНами был разработан алгоритм ведения детей с муковисцидозом идисплазией соединительной ткани (см.
рисунок 6.1). Всем детям с МВ старше12 месяцев при плановой госпитализации в специализированные отделения,рекомендовановключатьвпервичныйосмотробязательныйсборгенеалогического анамнеза. Проведение генеалогического исследования напервичном этапе (клинико-генеалогический метод) обследования ребенка сцельюустановлениявозможностейпрогнозированияпризнаковДСТобязательно. Считается, что в нисходящих поколениях отмечается четкаятенденция к нарастанию степени выраженности и числа признаков ДСТ илипередача их по наследству в неизмененном виде. Нет случаев исчезновения или«сглаживания» признаков ДСТ у сибсов [11].Далее рекомендуется провести оценку фенотипических признаков ДСТ помодифицированной балльной шкале, и при дальнейшем проведении плановоголабораторно-инструментального обследования, добавления баллов в таблицу.При поражении одной системы, наличии нескольких внешних признаковдисплазии и отсутствии значимых МАРС диагноз ДСТ представляетсямаловероятным.
В связи с этим диагностика ДСТ должна быть комплексной иосновываться на выявлении 6-8 признаков дисплазии и определении поражения2-3-х систем (по результатам планового лабораторно-инструментальногообследования вносятся дополнительные баллы по органам и системам). Важнопомнить, что любой из признаков, включенных в балльную шкалу, может бытькак изолированным дефектом развития соединительной ткани, которыйдиагностирован на сегодняшний день (locus minоris resistencia), так и выступатьпроявлением системной патологии.При подсчете суммарного балла оценки ДСТ, и выявлении легкой степени(≤ 20 баллов), показано стандартное наблюдение по протоколам ведения детей смуковисцидозом и повторная оценка по балльной шкале по мере взросления176ребенка - каждые 2-3 года; учитывая макмимальную выявляемость всехпризнаков ДСТ в молодом и подростковом возрасте, и средний приростпризнаков ДСТ от дошкольного возраста к подростковому (обусловленноемаксимальным накоплением соединительной ткани в организме).При среднетяжелой степени ДСТ по результатам балльной оценки спороговым значением ≥26 баллов и наличии у ребенка следующих клиническихпризнаков: астенического типа конституции, петехий, грыж, гипермобильностисуставов, сколиоза, болей в позвоночнике, регургитации на аортальном клапане,гипоплазии желчного пузыря, ателектазов, эпизодов спонтанного пневмотораксав анамнезе, с вероятностью 91,8% при молекулярно-генетической диагностикебудет выявлен полиморфизм ММР3 -1171insA (5A/6А).
Таким образом ребенокдолжен быть отнесен к группе высокого риска по наличию полиморфизма иотправлен на молекулярно –генетическое обследование для выявлениягенетических маркеров ДСТ.При отсутствии полиморфного локуса по результатам обследования,показано динамическое наблюдение, рассмотрение вопроса о назначениимедикаментозной терапии, рекомендованной для педиатрических пациентов сДСТ (метаболическая терапия, хондопротекторы, микроэлементы, витамины идр. препараты).При выявлении полиморфизма ММР3 -1171insA (5A/6А), показаны болеечастые контрольные осмотры с включением в обследование КТ органов груднойклетки, ФВД, непрямой эластометрии на аппарате Fibroscan для определениястепенифиброзпечени.Такжепоказанообязательноеназначениемедикаментозной терапии, рекомендованной для педиатрических пациентов сДСТ, и усиление базисной и гепатопротекторной терапии, рекомендованной дляпациентов с муковисцидозом.При среднетяжелой и тяжелой степени ДСТ по результатам балльнойоценки с пороговым значением ≥ 34 балла, с вероятностью 80,6% ребенокдолжен быть отнесен к группе формирования тяжелой бронхолегочнойпатологии.
Детям из данной группы рекомендовано динамическое наблюдение,177обязательное проведение КТ органов грудной клетки, спирометрии чаще, чем вдекретированные сроки по ведению пациентов с МВ (чаще чем раз в год).Рисунок 6.1- Алгоритм ведения детей с муковисцидозом и ДСТпервичная диагностика степени ДСТ у пациентов сМВ: клинико-генеалогический метод; физикальныйосмотр, оценка по балльной шкалеСреднетяжелая итяжелая степень ДСТ≥21 балл и вышелегкая степеньвыраженности ДСТ(≤20 баллов)Стандартноенаблюдение попротоколам ведениядетей с муковисцидозомперерасчет суммыбаллов каждые 2-3годапорог ≥26 баллов в сочетании склиническими признаками:кистозно-фиброзная деформациялегкого ателектазы,пневмоторакс, астенический типконституциипетехии, грыжигипермобильность суставов и др.(Se =91,8%, Sp=75,8%)Группа высокого риска поналичию полиморфизма ММР3 1171insA (5A/6А)отсутствиеполиморфизмаПроведениегенетическогоисследованияДинамическое наблюдение,рассмотрение вопроса оназначениимедикаментозной терапии,рекомендованной дляпедиатрических пациентов сДСТпорог ≥ 34 баллаSe=80,6%Sp=59,1%высокий риск наличия,формирования тяжелобронхолегочнойпатологиидинамическоенаблюдениеобязательноепроведение КТ ОГК,ФВД чаще, чем раз вгодВыявлениеполиморфизмаболее частые контрольные осмотры свключением в обследование КТ ОГК, ФВД,НЭПОбязательное назначение медикаментознойтерапии, рекомендованной для педиатрическихпациентов с ДСТ, и усиление базисной игепатопротекторной терапии, рекомендованнойдля пациентов с МВ178Выводы:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
