Диссертация (1174335), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Однако остается малоизученным влияние рПМС на болевой синдром, чувствительные нарушения и КЖ пациентов.При использовании методики «многоуровневой» магнитной стимуляции, которая включала применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, споследующим использованиемя курса рПМС была отмечена положительная динамикав лечении двигательных расстройств у больных со спондилогенными рефлекторнымии корешковыми синдромами, сопровождающимися парезами отдельных мышечныхгрупп (Гореликов А.Е. и соавт., 2017).Положительный опыт применения рПМС был получен в пилотном исследовании Бородулиной И.В. с соавторами (2017) у пациентов с тазовыми нарушениями,оперированных по поводу секвестрированной грыжи межпозвонкового диска с синдромом конского хвоста.
На фоне лечения уже после 3-й сессии рПМС было зарегистрировано улучшение функционирования мочевого пузыря, частичное восстановление нарушения чувствительности.В работах, изучающих механизм действия рПМС, было показано, что в проведении магнитного импульса участвуют только нервные структуры (Machetanz J. etal., 1994). Низкоинтенсивная магнитная стимуляция, применяемая локально намышцы, может активировать терминальные нервные ветви, вызывать потенциалдействия и последующее мышечное сокращение (Zhu Y.
et al., 1996).РПМС индуцирует восходящее влияние на спинальные и супраспинальныецентры двумя способами. В первую очередь, благодаря индуцированному ритмическому сокращению и расслаблению мышц происходит опосредованная активация3839механорецепторов, включая деполяризацию Ia, IIb мышечных групп (Behrens M. etal., 2011). Во вторую очередь, отмечается прямая активация сенсомоторных нервныхволокон с орто- и антидромным проведением (Struppler A. et al., 2004).Следует подчеркнуть, что одним из потенциальных механизмов, объясняющим эффективность рПМС при хроническом болевом синдроме, рассматриваетсявлияние магнитной стимуляции на уменьшение возбудимости моторной коры (М1) иреактивацию короткоинтервального интракортикального торможения (Krause P.
et al.,2008; Massé-Alarie Н. et al., 2013). Результаты исследований свидетельствуют, чтоналичие хронического болевого синдрома в спине приводит к дискоординации паравертебральных мышц в связи с нарушением мышечного контроля, который формируется на уровне моторной коры (М1) (Tsao H. et al., 2011). Появляются новые данные,объясняющие механизмы нарушения моторного контроля пластическими изменениями в сенсомоторной коре (Massé-Alarie H. et al., 2016).В научных работах различных исследовательских групп были получены результаты, свидетельствующие о наличии изменений в сенсомоторной коре послеприменения рПМС. Так, японские ученые Okudera Y.
c соавторами (2015) получилидостоверные результаты увеличения венозного церебрального кровотока после применения рПМС. Изменение кровотока сочеталось со снижением мышечного сопротивления и улучшением моторной функции.В исследовании E.Gallasch с соавторами (2015) было показано, что применение высокочастотной (25 Гц) периферической магнитной стимуляции ведет к изменению кортикоспинальной возбудимости, оценку которой проводили по даннымфункционального магнитно-резонансного исследования.Таким образом, полученные результаты подтверждают предположение, сделанное Р.
Krause и А. Straube (2008), что возможный механизм действия рПМС, вчастности влияние на болевой синдром при хронической боли в спине, связан с восходящей афферентацией и способностью индуцировать модулирующие изменения всенсомоторной и двигательной коре.3940В опубликованном в 2015 году Beaulieu L. c соавторами обзоре исследованийклинического применения рПМС была оценена значимость параметров магнитнойстимуляции для создания оптимальных протоколов лечения.Авторами были проанализированы 24 исследования, в которых магнитнаястимуляция применялась для лечения сенсомоторных нарушений и болевого синдрома при различных заболеваниях ЦНС.
Было показано, что наиболее значимымипараметрами при применении рПМС являются дизайн (форма) индуктора, длительность трейна, количество и интенсивность стимулов.Следует отметить, что исследователи используют различные подходы к определению интенсивности магнитного стимула, необходимого для проведения лечебнойпериферической магнитной стимуляции. Так, при терапии миофасциального болевогосиндрома, когда для подбора оптимальной интенсивности были использованы субъективные ощущения пациента при стимуляции трапециевидной мышцы, интенсивностьмагнитного стимула составила более 15% от исходной мощности стимулятора (SmaniaN.
et al., 2005).Sollmann N. и соавторы (2016) применяли вышеописанный подход для определения адекватной интенсивности магнитного стимула при проведении рПМС длялечения пациентов с мигренью. Болевые ощущения больных оценивали по ВАШдля проведения безболезненной стимуляции.В исследовании пациентов с плечевой плексопатией применяли подпороговую интенсивность магнитного стимула, которую рассчитывали от уровня порогавызванного моторного ответа (ВМО) (Khedr E.M. et al., 2012).В исследовании Massé-Alarie Н. и соавторов (2013) рПМС применялась у пациентов с хроническим болевым синдромом в спине.
При этом интенсивность магнитного стимула составила 33% от исходной мощности стимулятора (Massé-AlarieН. et al., 2013).Таким образом, для определения интенсивности магнитного стимула исследователи применяют данные индивидуального порога ВМО, субъективные ощущения пациента.4041Несмотря на большое количество исследований ПМС, нет единообразия в подходе к определению интенсивности магнитного стимула при лечебной стимуляции.Недостаток этих данных явился предпосылкой для проведения нашего исследования интенсивности магнитного стимула при активации спинномозговых корешков и терминальных ветвей аксонов у здоровых добровольцев в рамках нашейдиссертационной работы.
Следует отметить также, что в научных работах, в которых изучали эффективность рПМС при болевых синдромах в спине, не исследоваливопросы КЖ пациентов.Резюмируя вышесказанное, хотелось бы подчеркнуть, что рПМС является безболезненной и эффективной методикой для лечения болевых синдромов различногогенеза и периферических двигательных нарушений (Smania N. et al., 2005; Khedr E.M.et al., 2012; Massé-Alarie Н. et al., 2013, 2017; Lim Y.H. et al., 2018). В связи с даннымиособенностями метода, рПМС может стать ценным инструментом в реабилитационнойпрограмме после микрохирургического вмешательства по поводу поясничнокрестцовой радикулопатии.Как показывает анализ литературных данных, со стороны врачей разныхспециальностей отмечается повышенное внимание к вопросу реабилитации послемикродискэктомии на поясничном уровне (Oosterhuis T. et al., 2014; Zoia C.
et al.,2017; Daly C.D. et al., 2018). Подчеркивается необходимость раннего и комплексногомеждисциплинарного подхода к восстановительному лечению пациентов в послеоперационном периоде.При этом существование неоднородности в подходах к реабилитационнымпрограммам после микрохирургических вмешательств в отношении применениякурса лечебной физкультуры (Ozkara G.O. et al., 2017; Oosterhuis T.
et al., 2017), использования медикаментозной терапии, длительности корсетирования пациентов(Zoia C. et al., 2017; Daly C.D. et al., 2018) подчеркивает необходимость совершенствования реабилитационных методик, которые будут способствовать улучшениюфункционального и психологического восстановления пациентов после микродискэктомии на поясничном уровне.41424243ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧАСТНИКОВ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика участников исследованияИсследование было проведено на базе ФГБУ «Национального медикохирургического центра (НМХЦ) им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.Работа была выполнена в соответствии с Хельсинской декларацией и былаодобрена локальным этическим комитетом ИУВ ФГБУ «НМХЦ им.
Н.И. Пирогова»МЗ РФ.В соответствии с задачами диссертационного исследования на первом этапедиссертационной работы было проведено исследование воздействия ПМС (применение одиночных магнитных стимулов) на различные структуры периферическойнервной системы. Результаты данного исследования были использованы для формирования протокола применения рПМС у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией. В данную исследовательскую группу вошли 34 здоровых добровольца (7 мужчин, 27 женщин) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 31±8,6лет).Объектом исследования второго этапа работы явились пациенты с пояснично-крестцовой радикулопатией, которым было выполнено оперативное вмешательство – микродискэктомия, после которого был проведен курс реабилитационноголечения в условиях реабилитационного отделения в 2014-2017 гг.Критерии включения в исследование:Мужчины и женщины старше 18 лет с пояснично-крестцовой радикулопатиейвследствие грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, верифицированнойпо МРТ, планируемые для проведения оперативного вмешательства – микродискэктомии, с последующей медицинской реабилитацией.Критерии исключения:– Беременные женщины;4344– Пациенты, имеющие крупные намагничивающиеся металлические предметы втеле, наличие которых является противопоказанием для проведения магнитной стимуляции;– Наличие у пациента приспособлений, управляющих физиологическими функциями организма (кардиостимуляторы, нейростимуляторы).Пациенты находились под наблюдением в дооперационный период и раннийпослеоперационный периоды после микродискэктомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
