Диссертация (1174335), страница 10
Текст из файла (страница 10)
et al., 2015; Parizel P.M. et al., 2016; Waldenberg C. et al., 2017).К значимым преимуществам МРТ относятся отсутствие ионизирующего излучения и возможность визуализации всего исследуемого отдела позвоночника на4950сагиттальных томограммах, что позволяет наблюдать направление перемещениясвободных фрагментов диска.Чувствительность метода МРТ при обнаружении грыжи межпозвонковогодиска соответствует 60-100% и специфичность 43-97% (Ситникова Е.Б., 2012;Аблязов А.В., 2013).2.2.3.
Нейрофизиологическое обследованиеДля изучения функционального состояния нервно-мышечной системы, всемпациентам с двигательными нарушениями проводилось комплексное нейрофизиологическое обследование: электронейромиография (ЭНМГ), сегментарная магнитная стимуляция, игольчатая ЭМГ.ЭНМГ – это комплекс методов оценки функционального состояния нервномышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественноманализе различных видов электрической активности нервов и мышц (Николаев С.Г.,2013).Задачами ЭНМГ-диагностики радикулопатии являются верификация поражения корешковой системы, определение уровня поражения, характера поражениякорешковой системы (демиелинизирующее, аксональное), вида поражения (моторное, сенсорное), остроты процесса (Николаев С.Г., 2013).В соответствии с поставленными задачами, алгоритм обследования пациентов с радикулопатией включал проведение стимуляционной ЭНМГ с оценкой скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам,параметров М-ответа, F-волны.При стандартной игольчатой ЭМГ оценивалось состояние мышцы при полном расслаблении с регистрацией видов спонтанной активности (потенциалов фибрилляций, положительных острых волн, потенциалов фасцикуляций).
ИгольчатаяЭМГ мышцы в состоянии мышечного напряжения включала определение ПДЕ ианализ параметров (длительность, амплитуда ПДЕ, турно-амплитудный анализ), регистрацию и анализ интерференционного паттерна.5051Для оценки проведения по двигательным корешкам спинного мозга с определением корешковой задержки (с использованием F-волны с расчетом минимальной латентности и периферической латентности) проводили сегментарную магнитную стимуляцию (Николаев С.Г., 2013).Электромиографическое обследование проводилось на четырехканальномаппарате фирмы «Нейрософт» (Россия) с помощью соответствующих электродовфирмы Fiab (Италия).
Кожные покровы в месте наложения электродов обезжиривали. Электроды накладывали по принципу «мышца-сухожилие» («belly-tendon»). Заземляющий электрод размещали на среднюю треть голени исследуемой конечности.Стимулирующий биполярный электрод устанавливали в проекции исследуемого нерва, при этом катод (–) располагали дистальнее, анод (+) – проксимальнее.Стимуляцию проводили прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс,межимпульсным интервалом 3 сек, частотой 1 Гц, постепенно увеличивая силу токадо тех пор, пока амплитуда моторного ответа (М-ответа) не переставала нарастать,т.
е. до получения максимального М-ответа. Стимуляция большеберцового нерваосуществлялась в двух точках: 1/«Уровень медиальной лодыжки», 2/ «Уровень подколенной ямки». Малоберцовый нерв исследовался соответственно в трех точкахстимуляции: 1/«Уровень лодыжки», 2/«Уровень головки малоберцовой кости», 3/«Уровень подколенной ямки».Исследование моторного ответаПри исследовании моторного проведения оценивались параметры М-ответа:амплитуда – суммарный электрический ответ всех двигательных единиц мышцы, площадь, длительность, латентность, скорость распространения возбуждения по моторным, сенсорным волокнам (Николаев С.Г., 2013).
За нормативные значения амплитудыМ-ответа были приняты следующие показатели: не менее 3,5 милливольт (мВ) длябольшеберцового нерва, не менее 3 мВ для малоберцового нерва (Kimura J., 2001).Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам на разных участках нерва рассчитывалась по формуле: СРВм = S/L2 – L1, где: S – расстояние между точками стимуляции (мм); L2 – латентность М-ответа при проксимальной5152стимуляции (мс); L1 – латентность М-ответа при дистальной стимуляции.
Для достоверности исследования расстояние между двумя точками должно быть не менее 9 см(Николаев С.Г., 2010). За нормативные значения СРВм принималось не менее 40 м/с(Гехт Б.М. и соавт., 1997; Kimura J., 2001).Исследование F-волныПосле получения постоянного по амплитуде М-ответа проводили регистрацию F-волны. F-волна является поздним феноменом, отражающим ответ мышцывследствие антидромной волны возбуждения альфа-мотонейронов, возникает присупрамаксимальной стимуляции периферического нерва. По данным некоторых авторов, чувствительность исследования F-волны при радикулопатии L5, S1 составляет 50-80% (Tang L.M.
et al., 1988; Weber F., 1998).Для регистрации F-волны стимуляцию проводили прямоугольными стимулами длительностью 0,2 мс, силу стимула увеличивали на 30-40% от максимальнойдля М-ответа. Стимуляция большеберцового нерва осуществлялась в дистальнойточке «уровень медиальной лодыжки», малоберцового нерва в дистальной точке впроекции голеностопного сустава с поверхности тыльного сгибания стопы.При исследовании F-волны оценивали минимальную латентность, для достоверной оценки которой регистрировали 8-10 волн с регистрацией кривой после каждого стимула (Kimura J., 2001). Минимальная латентность F-волны отражает проведение по наиболее быстропроводящим волокнам в проксимальном отделе исследуемого нерва.
При регистрации минимальной скорости, параметров хронодисперсии,тахеодисперсии оценивали 20-25 волн (Weber F., 1998).Стандартная игольчатая ЭМГ включала исследование мышцы в состоянии покоя и состоянии мышечного напряжения. Исследование выполнялось с помощьюконцентрических игольчатых электродов, с площадью отведения 0,07 мм2.У всех пациентов было проведено исследование мышц нижних конечностейв зависимости от уровня патологического процесса в соответствии со следующималгоритмом (Wilbourn A.J.
et al., 1998):52531. Исследование двух мышц, которые иннервируются поврежденными корешками, но разными нервами.2. Исследование мышцы, иннервируемой вышележащим и нижележащим корешками.3. Исследование мышцы здоровой конечности, симметричной наиболее пораженной мышце.При поражении корешка L5 исследовались следующие мышцы и нервы:m.extensor digitorum brevis, n.peroneus (L5, S1), m.tibialis anterior, n.peroneus (L4, L5),m.gastrocnemius, n.tibialis (S1, S2) (Николаев С.Г., 2013). При поражении корешка S1исследовались: m.abductor hallucis, n.tibialis (L5, S1), m.extensor digitorum brevis,n.peroneus (L5, S1), m.gastrocnemius, n.tibialis (S1, S2) (Николаев С.Г., 2013).При мышечном напряжении регистрировали ПДЕ.
ПДЕ считаются результатом суммарной активности всех мышечных волокон, которые иннервируются данным аксоном. Количественный анализ проводили при регистрации 20-и потенциалов разных двигательных единиц.За нормальные значения средней длительности ПДЕ при количественноманализе принимали колебания в границах ±13% от нормативных значений среднейамплитуды ПДЕ (Николаев С.Г., 2013). Регистрировали 5-7 эпох, длительностью 33,5 секунды.
Применялся визуальный и количественный (турно-амплитудный) анализ интерференционного паттерна с оценкой насыщенности (частоты), амплитудыпаттерна (Stalberg E. et al., 1983).Для исследования проведения по двигательной корешковой системе с исследованием корешковой задержки проводили сегментарную магнитную стимуляцию.
Для этой цели использовался стимулятор Magstim 200 (Великобритания) с исходной мощностью 2.0 Тесла. Магнитный стимулятор был синхронизирован с электромиографом фирмы «Нейрософт» (Россия), на котором регистрировали ВМО.Электромагнитный импульс подавался через кольцевой индуктор – магнитный койл(d:125 мм).5354Магнитная стимуляция выполнялась в соответствии с общепринятым методом проведения (Rossini P. et al., 2015).Магнитную стимуляцию производили одиночными стимулами, длительностью 0,2 мс, частотой 1 Гц, с начальной интенсивностью стимула 20% от мощностимагнитного стимулятора, с шагом в 5% до регистрации стабильного ВМО.Во время стимуляции пациенты находились в положении сидя на животе, врасслабленном состоянии.
Расположение центра индуктора определяли на уровне 34 поясничного позвонка при радикулопатии L5, на уровне основания крестца –при радикулопатии S1 со смещением на 3-4 см в сторону стимулируемой конечности (Николаев С.Г., 2013). Направление тока в катушке краниально для стороныстимуляции. Стандартные электроды устанавливали на проекцию двигательной точки мышцы: при радикулопатии L5 тестовой мышцей была m. extensor digitorum brevis,при радикулопатии S1 – m.
аbductor hallucis (Никитин С.С., 2003; Николаев С.Г.,2013).Расчет корешковой задержки проводили с учетом минимальной латентностиF-волны, латентности М-ответа и ВМО при сегментарной стимуляции (ChokovertyS. et al., 1989; Николаев С.Г., 2013). За нормативные значения корешковой задержкипринимали: 4,0 мс для корешка L5; 3,5 мс для корешка S1 (Гехт Б.М. с соавт., 1993;Николаев С.Г., 2013).2.2.4. Методы статистической обработкиСтатистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 8.0 («Stat Soft Inc», США).В группе добровольцев применялись методы дисперсного анализа с использованием средних значений и стандартного отклонения. Статистическое сравнениесредних значений в группах осуществлялось с помощью критерия Стьюдента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
