Диссертация (1174335), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

et al., 2017).При этом КЖ может рассматриваться как важный самостоятельный показательсостояния больного, а его динамика в ходе лечения может иметь не меньшее значение,чем обычно оцениваемые клинические параметры – данные лабораторных и клиникоинструментальных исследований (Комлева Н.Е. и соавт., 2013).23241.2. Современные возможности микрохирургического лечения и послеоперационной реабилитации пояснично-крестцовой радикулопатииНа сегодняшний день микродискэктомия считается наиболее изученным методом хирургического лечения радикулопатии.Данный микрохирургический метод относится к малоинвазивным операциям,когда с помощью операционного микроскопа удаляется часть межпозвонковых суставов и диска с декомпрессией спинномозгового корешка (Арестов С.О.

и соавт.,2014; Gibson J. et al., 2007; Baek G.S. et al., 2012; Koebbe C.J. et al., 2012; Huang T. etal., 2015; Truumees E., 2015; Albayrak S. et al., 2016; Millhouse P.W. et al., 2016; GulatiS. et al., 2017; Seiger A. et al., 2017; Kim S.K. et al., 2018).В сравнении со стандартной открытой дискэктомией, риск последующей дегенерации при микродискэктомии значительно ниже – 9,1% против 48,7% (SchroederJ.E. et al., 2012).Результаты исследования показывают преимущество в виде уменьшенияприменения анальгетических препаратов в послеоперационном периоде на 43% после микродискэктомии в сравнении с 57% после открытой дискэктомии(Veresciagina K. et al., 2010).Показано, что пациенты моложе 18 лет с наличием структурных мальформаций позвоночника в виде сакрализации L5, люмбализации S1 имеют высокий рискформирования пояснично-крестцовой радикулопатии. При этом проведенные исследования в группе пациентов подросткового возраста свидетельствуют об очень хороших результатах после микродискэктомии в отношении удовлетворенности лечениеми КЖ пациентов (Lagerbäck T.

et al., 2015).Как было показано в ряде исследований, хирургические методики с использованием эндоскопической техники не продемонстрировали превосходства передрезультатами микродискэктомии в отношении регресса болевого синдрома, длительности госпитализации, КЖ (Dasenbrock H.H. et al., 2012; Rasouli M.R.

et al.,2014; Kotil K. et al., 2014), а также частоты послеоперационных осложнений(Anichini G. et al., 2015).2425В сравнительном проспективном исследовании было показано значительноеуменьшение послеоперационного болевого синдрома после микродискэктомии как упациентов с применением межостистых фиксирующих устройств (DIAM, Coflex),так и без их использования (Galarza M. et al., 2014).Есть свидетельства положительного опыта проведения микродискэктомии напоясничном уровне в амбулаторных условиях. Показано, что сокращение временипребывания пациентов в условиях стационара (менее 24 часов) не ухудшает КЖбольных в период до 6 месяцев после операции (Debono B. et al., 2017).Тем не менее, следует подчеркнуть, что даже при хороших и отличных результатах микродискэктомии, несмотря на декомпрессию нервно-сосудистого пучка,сохраняются нарушения двигательных функций (парезы, преимущественно, от 3-х до4-х баллов).По данным обзора клинических исследований полное восстановление двигательного дефицита составляет 38,4% (Balaji V.R.

et al., 2014). Двигательные нарушения (парезы, преимущественно от 3-х до 4-х баллов) сохраняются у 27-40% пациентов по данным российских авторов (Луппова И.В., 2006; Даминов В. Д., 2006) и у16-39% больных по данным зарубежных исследователей (Lønne G. et al., 2012).Наряду с двигательными нарушениями, которые влияют на трудоспособность и КЖ пациентов после хирургического лечения (Lonne G. et al., 2012), отмечаются рецидивы болевого синдрома (Parker S.L. et al., 2015) и формирование такназываемого «синдрома неудачного хирургического вмешательства». Данное понятие обозначается исследователями также как «постдискэктомический синдром»(UllrichP.F., 2003; Heindel P.

et al., 2016).Термин «синдром неудачного хирургического вмешательства» обозначает патологические состояния после спинальной хирургии, которые связаны с длительнымболевым синдромом и потерей трудоспособности (Amirdelfan K. et al., 2017). В патогенезе постдискэктомического синдрома существенное значение имеют изменения биомеханики, биохимических свойств оперированного ПДС, рубцово-спаечный процесс2526внутри позвоночного канала, нарушение венозного оттока (Острова К.А., 2010; Кривошапкин А.Л. с соавт., 2013).Основными формами постдискэктомического синдрома являются рецидивыгрыж на оперированном уровне (Truumees E., 2015; Heindel P. et al., 2016), количество которых превалирует над рубцово-спаечными изменениями (КривошапкинА.Л. с соавт., 2013).Оперативное лечение дискогенных радикулопатий, даже при хороших непосредственных результатах декомпрессии сосудисто-нервного пучка, устраняет только один, хотя и очень важный патогенетический аспект заболевания – механическийкомпрессионный фактор.

Патологические сдвиги в ряде функциональных систем,вовлеченных в процесс, не ликвидируются и, следовательно, при определенныхусловиях остается реальная возможность его активизации (Даминов В.Д., 2006).В исследованиях разных авторов было показано, что изменение биомеханикипосле микродискэктомии способствует прогрессированию дегенеративных измененийна соседних, неоперированных уровнях (Selkowitz D.M. et al., 2006; Tang S.

et al., 2013).Следует отметить, что значимыми факторами риска, которые повышают вероятностьразвития повторной грыжи межпозвонкового диска, являются курение, повышенныйиндекс массы тела, высокий индекс высоты диска, гипермобильность позвоночнодвигательного сегмента (Belykh E. et al., 2017), наличие фораминальной и экстрафораминальной грыж у пациентов пожилого возраста (Yeo C.G. et al., 2016).При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, что ведет к последовательным изменениям в них: синовиту, эрозии суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них (Воробьева О.В.,2013). Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым иротаторным перегрузкам, приводит к периартикулярному фиброзу и формированиюсубпериостальных остеофитов (Воробьева О.В., 2013; Tang S.

et al., 2013).Следует отметить, что наряду с вышеописанными хирургическими причинами ПДС, есть нехирургическими причины. Большое значение в развитии болевогосиндрома у пациентов, перенесших микродискэктомию, имеют социально2627психологические факторы, которые оказывают влияние как на восприятие боли, таки на поведение пациента в условиях хронического болевого синдрома.В одном из исследований было выявлено гендерное различие в восприятииболи у больных с радикулопатией: пациенты женского пола имели достоверно болеенизкий порог болевого восприятия (Tschugg A.

et al., 2015).Важно подчеркнуть, что болевой синдром у пациентов после микродискэктомии обусловлен ноцицептивным и нейропатическим механизмами и психогеннымкомпонентом. Показано, что значительный процент больных имеет депрессивные расстройства и высокий уровень личностной тревожности в дооперационном периоде(Подчуфарова Е.В., 2013; Dorow M.

et al., 2015; Kerr D. et al., 2015;), что способствуетхронизации болевого синдрома, замедляет процесс реабилитации, функциональное ипсихологическое восстановление пациентов.Показано, что при наличии хронического болевого синдрома в спине, доляпациентов с низкой личностной тревожностью (по опроснику Спилбергера-Ханина)крайне мала (Булюбаш И.Д., 2012).Исследования, в которых оценивался эффект микродискэктомии на уровеньтревожности, немногочисленны (Даминов В.Д., 2006; Крючкова С.В., 2015; LebowR. et al., 2012; Tharin S.

et al., 2012).В исследовании В.Д. Даминова (2006) в раннем и позднем послеоперационном периоде было зарегистрировано снижение показателей тревожности, с максимальной положительной динамикой теста Спилбергера-Ханина под влиянием комбинации электростимуляции и лазеротерапии.Достоверное улучшение по параметрам соматической тревожности было показано по данным модифицированного опросника восприятия болезни (ModifiedSomatic Perception Questionnaire, MSPQ) через 3 и 12 месяцев после микродискэктомии (Lebow R.

et al., 2012). Следует отметить, что в данном исследовании 18 (18%)пациентов имели соматические признаки тревоги в дооперационном периоде, из ниху 12 больных через 1 год после операции было зарегистрировано отсутствие соматизации тревоги.2728В исследовании С.В. Крючковой (2015) было достигнуто уменьшение показателей тревоги и депрессии по данным опросника HADS у пациентов в раннем послеоперационном периоде. При этом тревожно-депрессивные расстройства сохранялись у 15,5% больных (Крючкова С.В.

2015).Как показал анализ отечественных источников литературы, для исследованиятревожности в раннем реабилитационном периоде после микродискэктомии применялись стандартизированные, валидизированные опросники. Так, в работе С.В. Крючковой (2015) использовалась госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS), в исследовании В.Д. Даминова (2006) – опросник Спилбергера-Ханина.Шкала HADS, разработанная в 1983 г. Zigmond A.S.

с соавторами, предназначена для первичного скринингового обследования пациентов в общеклиническойпрактике. Данная шкала включает 14 пунктов, 7 из которых предназначены для выявления и оценки тяжести депрессии, и 7 пунктов – для диагностики тревожного состояния. При этом диагностические пункты шкалы не включают соматическиесимптомы, что является ограничительным фактором для оценки тяжести тревожного состояния.В 1964 году Ч.Спилбергером был предложен опросник исследования личностной и ситуационной (реактивной) тревожности, который в 1978 г. был адаптирован на русский язык Ю.Л.Ханиным.Опросник содержит 2 шкалы – для оценки личностной и ситуационной тревожности, каждая из которых включает 20 утверждений. Определение количественных результатов уровня выявленных изменений врач производит с помощью специального ключа.

Характеристики

Список файлов диссертации