Диссертация (1174335), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В раннем послеоперационном периоде пациенты были распределены на две группы методом случайногораспределения.Первая группа состояла из 35 пациентов, которые в ранний послеоперационный период после микродискэктомии получали курс реабилитации, включавшийнаряду с традиционной терапией рПМС. Традиционная терапия включала медикаментозное лечение (курс нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, антиконвульсантов, сосудистых препаратов); кинезиотерапию; физиотерапевтические методы (низкоинтенсивную лазеротерапию, фонофорез с гидрокортизоном, массаж).Во вторую группу вошли 36 пациентов с ПКР после микродискэктомии ипоследующим курсом реабилитационного лечения без проведения рПМС.Все пациенты второй группы получали курс традиционного реабилитационного лечения, аналогичного проводимого в первой группе, который включал медикаментозную терапию, кинезиотерапию и вышеописанные физиотерапевтическиеметоды, за исключением рПМС.Реабилитационную программу в ранние сроки после операции микродискэктомии пациенты обеих групп получали в условиях реабилитационного отделения.Наблюдение и тестирование пациентов обеих групп осуществлялось в дооперационный период, на 7-й и 21-й (22-й) дни после операции.44452.2.
Общая характеристика методов исследованияДля решения поставленных задач проводилось комплексное клиникоинструментальное обследование всех пациентов. Данные обследования вносились вспециальную форму истории болезни, созданную на каждого больного.Методы обследования включали клинико-неврологические методы, включаяобъективизацию болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а такжеметоды нейровизуализации (КТ, МРТ), нейрофизиологические методики (ЭМГ, сегментарную магнитную стимуляцию), методы психологического тестирования (опросник тревожности Спилбергера-Ханина), опросник качества жизни EuroQol-5D, методы статистической обработки результатов.2.2.1.
Исследование интенсивности магнитного стимула при воздействиина различные отделы периферической нервной системыПри осуществлении первого этапа диссертационной работы было проведеноисследование импульсной ПМС у добровольцев. ПМС выполнялась в соответствиис общепринятым протоколом (Никитин С.С. и соавт., 2006; Rossini P. et al., 2015).Для ПМС использовался магнитный стимулятор фирмы Magstim 200 (Великобритания) с максимальной мощностью 2,0 Tесла. Электромагнитный импульс подавался через кольцевой индуктор – койл диаметром 125 мм.
Для активации терминальных аксональных ветвей койл располагался над трапециевидной мышцей такимобразом, чтобы верхний край кольца был на 3-4 пальца латеральнее остистого отростка С7 (Николаев С.Г., 2013) (рис. 1). Ток в катушке был направлен краниально(Николаев С.Г., 2013).Во время стимуляции добровольцы находились в положении сидя. Процедуру выполняли с правой и левой сторон в режиме одиночных стимулов, с межстимульным интервалом в 3 секунды. Применяемая интенсивность магнитного стимулаопределялась в проценте от исходной мощности стимулятора, начиная с 5%, с пошаговым увеличением каждого последующего стимула на 1%.
При достижении эффекта стимуляции испытуемый сообщал о появлении ощущения «толчка», которое4546усиливалось при дальнейшем увеличении интенсивности стимула. Минимальноеощущение, при котором возникало ощущение «толчка» при данном значении интенсивности принималось за порог активации мышцы (ПАМ).
При дальнейшем увеличении интенсивности стимула регистрировалось видимое сокращение трапециевидной мышцы, определяемое исследователем, визуальный порог сокращениямышцы (ПСМ).Рис. 1. Расположение индуктора при активации терминальных ветвей аксонаДля оценки порога активации корешков (ПАК) при ПМС учитывалось появление стабильного ВМО с мышцы-мишени. В качестве тестовой мышцы была выбрана короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m.
abductor pollicis brevis)на стороне стимуляции.Регистрация ВМО осуществлялась по стандартному протоколу на электромиографе нейро-МВП фирмы «Нейрософт» (Россия), синхронизированному с магнитным стимулятором (Николаев С.Г., 2013; Bashar K., 2016).При оценке порога активации спинномозговых корешков индуктор располагался над остистым отростком С7 со смещением центра койла на 1-2 см в сторону иссле-4647дуемой конечности (рис.
2). Применяемая интенсивность магнитного стимула определялась в проценте от исходной мощности стимулятора, начиная с 5% с шагом в 1%.Рис. 2. Расположение индуктора при активации спинномозговых корешков.Представленная в тексте терминология, такая как «порог активация мышцы(ПАМ)», «порог сокращения мышцы (ПСМ)», «порог активации корешков (ПАК)»является оригинальной. Следует отметить, что в нашем исследовании термин «порогактивации корешков (ПАК)» соответствует порогу ВМО.2.2.2. Клинико-неврологические методыПри сборе анамнеза особое внимание было уделено длительности заболевания, количеству обострений, длительности периода ремиссий, изменению характераболевого синдрома, эффективности консервативного лечения.Оценка анамнеза жизни включала выявление связи заболевания с условиямитруда, психоэмоциональными особенностями пациента, а также наличие предыдущих операций на позвоночнике, соматических заболеваний.
При расспросе внимание было обращено на интенсивность, характер и распространенность болевогосиндрома, наличие чувствительных и двигательных нарушений, изменение функционирования тазовых органов.4748Неврологическое и нейроортопедическое обследование начиналось с осмотрапозы пациента, походки, оценки наличия анталгического сколиоза (ПопелянскийЯ.Ю., 1997; Подчуфарова Е.В. с соавт., 2013).
При неврологическом обследованиипациентов оценивалось наличие и характер двигательных, чувствительных и трофических нарушений, изменение сухожильных рефлексов.Двигательные и чувствительные расстройства выявлялись в зоне иннервациипораженных поясничных и крестцовых корешков.Оценка болевой чувствительности проводилась по стандартной шкале: 0 –резкое снижение (пациент затрудняется в определении разного рода раздражений); 1– умеренное снижение (чувствительность сохранена, однако в меньшей степени, чемна непораженных участках); 2 – норма; 3 – гиперестезия (повышенная чувствительность).Для исследования кожной болевой чувствительности использовалась схемадерматомов по Hansen-Schliack (Дуус П., 1997).
При радикулопатии L4 изменениечувствительности отмечалось на внутренней поверхности коленного сустава, верхней части голени, радикулопатии L5 – наружной поверхности голени, внутреннейповерхности стопы, поражении корешка S1 – задней поверхности голени, наружнойповерхности стопы.Двигательные нарушения у пациентов пояснично-крестцовой радикулопатией оценивались по наличию мышечной слабостью, гипотрофии мышц, снижениюсухожильных рефлексов.Мышечную силу определяли по 6-бальной шкале (Иванова Н.Е.
и соавт., 2014): 5– нормальная мышечная сила, активные движения с полной амплитудой, мышца полностью преодолевает максимальное сопротивление; 4 – снижение мышечной силы на 25%по сравнению со здоровой стороной, объем движений полный, при этом не справляетсяс максимальным сопротивлением; 3 – снижение силы на 50% по сравнению со здоровойстороной; 2 – снижение силы на 75%, возможны движения без сопротивления, движенияконечности только в горизонтальном направлении; 1 – снижение силы на 95%, движениевозможно только вниз и в сторону; 0 – плегия, отсутствие движений.4849При поражении СМК L5 определяли мышечную силу при тыльном сгибаниистопы и большого пальца стопы, при поражении корешка S1 – подошвенное сгибание большого пальца, стопы (Попелянский Я.Ю., 1997; Герасимова М.М.
и соавт.,2003; Подчуфарова Е.В. и соавт., 2013).Трофические нарушения оценивались путем сравнения результатов измерения окружности бедра и голени больной и здоровой конечностей. Измерения проводились на уровне 13 см выше и ниже коленной чашечки с помощью сантиметровойленты.Сухожильные рефлексы оценивались отдельно для каждой конечности. Состояние сухожильных рефлексов определялось следующим образом: 0 – резкоеснижение; 1 – умеренное снижение; 2 – норма; 3 – повышение рефлекса (Дуус П.,1995).Для объективизации болевых ощущений пациентов в спине и нижних конечностях применялась шкала ВАШ.Пациенту предлагалось определить интенсивность боли на шкале, котораяпредставляет линию длиною 10 см, где 0 см соответствует отсутствию боли, 1-3 смобозначает слабую боль, 4-6 см соответствует умеренной боли, 7-9 см – сильной боли, 10 см – максимальной боли (Вейн А.М. и соавт., 1999).Был проведен анализ представленных рентгенологических исследований позвоночника, нейровизуализационных методов.
Всем пациентам было проведеноМРТ позвоночника.МРТ – это современный метод нейровизуализации, который дает представление не только о костных структурах позвоночника, но и мягких тканях. Технические особенности метода позволяют получить изображения позвоночного столба,спинного мозга, локализацию и размер протрузии и грыжи межпозвонковых дисковс высокой степенью точности (Jensen O.K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
