Диссертация (1174335), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Эти изменения обуславливает необходимость физической реабилитации после оперативного вмешательства по поводугрыжи межпозвонкового диска (Колесниченко В.А. с соавт., 2012; Крючкова С.В.,2015; Searle A. et al, 2015).Вследствие длительного болевого синдрома в дооперационном периодемышцы спины работают в условиях пониженной функциональной активности. Впослеоперационном периоде ослабленные мышцы не препятствуют возрастающемудавлению на межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы и связки (Rasouli M.R.3334et al., 2014). Оперативное вмешательство не устраняет развившийся мышечный дисбаланс. Восстановление мышечного тонуса скомпрометированных мышц достигается посредством применения методик мышечной релаксации с последующим применением физических упражнений.В мета-анализе, проведенном в 2014 году, были проанализированы 22 рандомизированных клинических исследования, включившего более 2500 пациентов, соценкой реабилитационных программ, включающих физические и физиотерапевтические курсы терапии.
Согласно полученным данным, высокоинтенсивные программы могут привести к более быстрому регрессу болевого синдрома и функциональному восстановлению пациентов после оперативного лечения (Oosterhuis T. etal., 2014). Мультидисциплинарный реабилитационный подход обеспечивает болеебыстрое возвращение пациентов к работе (Ostelo R. et al., 2009; Oosterhuis T. et al.,2014; Peolsson А. et al., 2015).Комплексный подход к реабилитации включает применение медикаментознойтерапии, которая призвана облегчить и ускорить период физической реабилитации.Медикаментозная реабилитация при радикулопатии в послеоперационном периодевключает курс нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, антиконвульсантов, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию (Madl M. et al.,2007; Dworkin R.H.
et al., 2013; Dolgun H. et al., 2014; Zoia C. et al., 2017).При развитии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде фасет-синдрома, резистентного к консервативному лечению в течение 1-2 месяцев, пациенту может быть рекомендовано такое малоинвазивное вмешательство, как высокочастотная денервация фасеточных суставов, которая при минимальных рисках и малотравматичности эффективна у большинства больных (Кузнецов А.В. с соавт., 2011).Восстановление двигательной функции осуществляется преимущественно методами физической реабилитации – кинезиотерапии, гидрокинезиотерапии (послемикродискэктомии назначается после снятия швов), физиотерапевтического лечения –лазеротерапии, магнитной стимуляции (Даминов В.Д., 2006; Oosterhuis T. et al., 2014;Ozkara G.O.
et al., 2015).3435Показано, что в раннем послеоперационном периоде после дискэктомиинаиболее выраженный эффект в отношении восстановления двигательных функцийотмечается при применении магнитной стимуляции, в то время как в позднем – электростимуляции (Даминов В.Д., 2006). При этом в отдаленном периоде лучшие результаты в отношении КЖ и минимальное нарушение двигательных функций зарегистрировано у тех больных, стимуляционные виды лечения которых начаты не позднееодного месяца после оперативного вмешательства (Даминов В.Д., 2006).Одним из современных физиотерапевтических методов лечения являетсяприменение рПМС– воздействие импульсного магнитного поля на область спинальных корешков, нервов или мышц (Никитин С.С. с соавт., 2006; Beaulieu L.
et al.,2013).1.3. Механизмы действия и преимущества применения ритмической периферической магнитной стимуляции (рПМС)Физиологические основы метода рПМС связаны с воздействием наведенногоэлектрического тока, т. е. возникающего в результате электромагнитной индукции, споследующей активацией проводниковых структур периферической и центральнойнервной системы (Barker A.T. et al., 1987; Babbs C., 2014; Rossini P., et al., 2015).История изучения рПМС берет начало в середине XX столетия, когда R.Bickford и B. Fremming провели стимуляцию периферического нерва сначала у животных, в дальнейшем у здоровых добровольцев (Bickford R.G. et al., 1965). В 1973году подобное исследование провел P.Õberg.Первый магнитный стимулятор для проведения транскраниальной и периферической стимуляций был создан в 1985 году.
Впервые диагностическая магнитнаястимуляция у пациентов с патологией центральной нервной системы была проведена группой исследователей под руководством A.T. Barker, которая постулировалаосновные принципы и особенности применения этого метода (Barker A.T. et al.,1985).3536При периферической магнитной стимуляции в качестве периферическихпроводников электрического тока выступают корешковая система и внутримышечные аксоны. Электрическое поле, создаваемое при магнитной стимуляции, вызываетдеполяризацию миелинизированных афферентных волокон Aβ большого диаметра,ингибирует деполяризацию тонких С-волокон, которые передают болевые импульсы (Barker A.T.
et al., 1985; Rossini P., et al., 2015).В сравнении с электрической стимуляцией магнитная стимуляция имеет рядпреимуществ. В частности, магнитный стимул характеризуется более глубоким проникновением в ткани, что позволяет применять магнитную стимуляцию высокой интенсивности при минимальной активации кожных рецепторов (Barker A.T.
et al., 1987;Babbs C., 2014), обеспечивая безболезненность и атравматичность данного метода.При наличии повреждений кожных покровов допустимо применение периферической магнитной стимуляции на расстоянии нескольких сантиметров от стимулируемой поверхности (Barker A.T. et al., 1991).В сравнении с электрической стимуляцией, при периферической магнитнойстимуляции может применяться высокая интенсивность стимула для активации глубинных структур периферической нервной системы при отсутствии локального дискомфорта. Следует отметить также, что в исследованиях, где электрическая стимуляция была ведущим методом терапии болевых синдромов при хронической боли вспине и радикулопатии, длительность курса лечения составляла два (Gozani S., 2016)или три (Buchmuller A.
et al., 2011) месяца. Такой продолжительный курс леченияможет уменьшать приверженность пациентов к терапии.Ритмическая ПМС предполагает применение более 2-х стимулов, т.е. сериюстимулов с одинаковыми межстимульными интервалами (Никитин С.С. с соавт.,2003). Магнитную стимуляцию с частотой менее или равной 1 Гц, принято считатьнизкочастотной, с частотой от 5 до 25 Гц – высокочастотной (Никитин С.С., 2003;Heldmann B. et al., 2000). Курс лечения, как правило, состоит из определенного числасессий, интервалы между которыми могут исчисляться часами или днями.3637Nielsen J.F и Sinkjaer T. (1997) были первыми, кто начал изучение методарПМС. Под их руководством было проведено плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие пациенты с рассеянным склерозом.Большое количество работ было посвящено изучению эффективности рПМСу пациентов с патологией ЦНС (рассеянный склероз, последствия инсульта, спинальная травма) (Krewer C. et al., 2014; Momosaki R.
et al., 2015), терапии болевогосиндрома (Smania N. et al., 2003, 2005; Massé-Alarie H. et al., 2013; 2017).В лечении хронического болевого синдрома с помощью рПМС были показаны краткосрочные и долгосрочные (соответственно, спустя 1 и 3 месяца после завершения курса стимуляции) эффекты в виде уменьшения болевого синдрома примиофасциальном болевом синдроме и хронической боли в спине (Smania N.
et al.,2003, 2005; Massé-Alarie H. et al., 2013, 2017).В отношении терапии острого болевого синдрома в спине были полученыэффекты немедленного облегчения боли сразу после проведения процедуры рПМС,и долговременного облегчения боли – после применения нескольких сессий. Достижение «обезболивания» разной степени длительности, по мнению авторов, способствовало улучшению функционального статуса пациентов (Lim Y.H. et al., 2018).Недавнее исследование Vielsmeier V. и соавторов (2018) демонстрирует положительный опыт применения рПМС в добавление к курсу ритмической транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с болью в шейном отделе и соматосенсорным шумом в ушах. Авторы данной работы подчеркивают необходимостьиндивидуализированного подхода к использованию лечебной магнитной стимуляции, в зависимости от состояния возбудимости стимулируемых структур (VielsmeierV.
et al., 2018).В исследовании Khedr E.M. с соавторами (2012) была показана клиническаяэффективность использования рПМС у пациентов с травматическим повреждениемплечевого сплетения. В группе пациентов, получавших рПМС, были продемонстрированы увеличение мышечной силы (дельтовидной мышцы, мышц-разгибателей и3738сгибателей локтевого сустава) и уменьшение болевого синдрома сразу после лечения и через 1 месяц после окончания курса рПМС.Опыт российских ученых, проводивших исследование рПМС в реабилитационном периоде после микродискэктомии (Даминов В.Д., 2006), после декомпрессивно-реконструктивных операциях на позвоночнике (Роднова И.Г., 2010) продемонстрировал эффективность рПМС при двигательных нарушениях (центральные ипериферические парезы) в составе комплексной терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
