Диссертация (1174334), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Учитывая гистологический вариант, все наблюдаемыебыли подразделены на две подгруппы. В подгруппу А вошли пациентки скистозным, в подгруппу В – c железисто-кистозным вариантом.Критериями включения в исследование являлись: возраст пациенток от 19до 40 лет,монолатеральныеэндометриоидныеобразованияяичников,отсутствие приема комбинированных оральных контрацептивов и агонистовгонадотропин-рилизинг гормона в течение 6 месяцев до хирургического139лечения. Критерии исключения составили ранее перенесшие операции напридатках матках, за исключением эндометриоза, больные с пограничными излокачественными опухолями яичников, эндокринными заболеваниями, индексмассы тела более 30 кг/м2.Мультифакторныйанализпредикторововариальногорезервапроизводился до и через 3, 6 и 12 месяцев после монолатеральной энуклеациирецидивирующих и впервые выявленных эндометриоидных образованийяичников с учетом морфологического варианта. Параллельно осуществлялсядинамический мониторинг менструальной и репродуктивной функции.На базе лаборатории клинической морфологии ФГБНУ «Научноисследовательский институт морфологии человека» (зав.лабораторией –профессор,д.м.н.
МихалеваЛ.М.)проводилось патологоанатомическоеисследование полученных в ходе лапароскопической энуклеации образцовэндометриоидных образований яичников.Насегодняшнийрепродуктивнойденьмедицинеширокопонятиеиспользуетсятотальноговсовременнойовариальногорезерва,объединяя фолликулярный пул и особенности фолликуло- и лютеогенеза[11,13,14,15,54,192].ЗначениеморфофункциональногоультразвуковогосостоянияяичниковскринингадоказанодляоценкивработахещеА.А.Соломатиной и соавторов более 20 лет назад. Совершенствованиетехническиххарактеристикисследоватьинтраовариальнуюфолликулов,ихпаренхимывеличины,с[6,7,26,52,55,57,62].сонографическогоформы,индикациейНарядуовариального резерваструктуруссоборудованияпозволиловизуализациейплотностирасположения,объемдопплерометрическихизучениемобщепринятымультразвуковыхявляетсяизучениеяичниковойпоказателейиндикаторовгормональногогомеостаза, позволяющего дать всеобъемлющую характеристику фертильностипациентки [5,55,61,76].При актуализации клинико-анамнестических данных обращает на себявнимание, что достоверно чаще рецидивы эндометриоза яичников возникают в140период расцвета репродуктивной функции в соответствии с системой стадийстарения STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) [129].
Возрастисследованных нами пациенток варьировал от 19 до 40 лет (30,72±4,95).Исследуемые в I и II группах были сопоставимы по возрасту (в I группе 29,94±4,96 года, во II - 31,5±4,93 года). Полученные нами результатыкоррелируют с другими исследователями. Так, Борисова А.В. и соавт. (2017)указывают на возникновение рецидивов наружного генитального эндометриозав активном репродуктивном возрасте (от 26 до 30 лет) [4]. Средиобследованных нами наблюдаемых с РЭОЯ каждая четвертая была старше 35лет. При детализации анамнеза средний возраст ранее выполненной операциипо поводу эндометриоза яичников в группе РЭОЯ составил 25,26±4,96 лет.Приобъективизациивариабельныйболевойжалобхарактернымисиндромразличнойявлялисьстепениследующие:интенсивности,диспареуния, инфертильность и психоэмоциональные нарушения.
Первичноебесплодие установлено у каждой третьей наблюдаемой с кистозным вариантомиз основной группы и у каждой четвертой из группы сравнения. Вторичноебесплодие отмечено у четверти пациенток с железисто-кистозным вариантомрецидивирующегоэндометриозаяичников.Многочисленнымиисследователями подчеркивается нивелирующее влияние беременности на рисквозникновенияпрогестеронарецидивавовремя[1,128,152].беременностиэндометриоидныхпоражений,эндометриоиднымиочагами.эндометриоидныхгетеротопийаПриВследствиеповышенияподавляетсяактивациятакжеэтомзначительновоспаление,ироствызываемоелапароскопическаяповышаетуровняэксцизияфертильностьубесплодных женщин [1,22,23,24,27].Учитывая вариабельность ультразвуковой семиотики эндометриоидныхобразований яичников, нами констатированы особенности рецидивирующеготечения заболевания.
Диаметр повторно диагностированных эндометриоидныхобразований оказался в 1,4 раза меньше, чем у исследуемых с впервыевыявленным эндометриозом, что обусловлено динамическим мониторингом141после ранее выполненных оперативных вмешательств в группе рецидивов.Оцениваялокализацию,наиболеечастопарапортальноерасположениевстречалось у наблюдаемых с железисто-кистозным вариантом РЭОЯ у 11(55,0%), что, вероятно, обусловливает более агрессивный и инвазивныйхарактер образования. Аналогичные данные мы встретили в работе А.В.Пашковой (2004) [53].
Отличительной особенностью эхографической картиныРЭОЯ являлась визуализация более одного эндометриоидного образования, чтоотмечалось у 10 (14,7%) исследуемых с эксцентричной локализацией идлительныммежрецидивныминтерваломболее5лет,чтосогласнозарубежным литературным данным, относится к редко встречающимсяпризнакам ЭОЯ [126].Fadia J Aizzi (2017) в своем исследованиирецидивирующего эндометриоза яичников указывает на наличие от одного дочетырех эндометриоидных образований в структуре пораженной гонады [116].Мультилокулярность с наличием папиллярных компонентов в структуре ЭОЯкоррелирует с возрастрастным контингентом наблюдаемых [126]. Анэхогеннаякартина отмечена в 4 (5,9%) наблюдениях, у которых хирургическое лечениепервой линии выполнено 3-6 месяцами ранее.
Смещаемость взвеси приперкуссии образования отмечена только у 2 (2,9%) пациенток, у которыхмежрецидивный интервал составил 4 месяца, соответственно. Внутренняяструктура характеризовалась наличием плотных пристеночных гиперэхогенныхвключений неоднородной структуры средней эхогенности — в 15 (22,0%)наблюдениях. Преимущественно они наблюдались у пациенток с длительныммежрецидивным периодом более 6-7 лет. Опираясь на монографию VanHolsbeke C. (2010), с увеличением персистенции эндометриоидного пораженияяичников, в структуре образования могут локализоваться гиперэхогенныевключения на внутренней поверхности стенки [245]. В 2 (2,9%) наблюдениях вструктуреобразованияопределялисьнебольшиевключения,характеризующиеся несколько меньшей эхогенностью по сравнению с егосодержимым. Слоистость внутреннего содержимого за счет неравномерногораспределения взвеси отмечалась в 7 (10,3%) наблюдениях, что определялось142при рецидиве заболевания, возникшем через год после первой операции.
Однимизхарактерныхсонографическихкритериевявлялсядвойнойконтуробразования, что констатировано у 17 (25,0%) с РЭОЯ, диаметр которыхпревышал 4,5 см. Толщина стенки более 5 мм зафиксирована у 4 (5,9%)наблюдаемых с РЭОЯ с длительным межрецидивным интервалом, чтосогласуется с данными Muzii L., (2015), демонстрирующими достоверноеувеличение толщины стенки у наблюдаемых с РЭОЯ при сопоставлении свпервые выявленными образованиями [181]. В работах Exacoustas (2014)подтверждается наличие утолщенной стенки образования у наблюдаемых сдлительно персистирующим эндометриозом яичника [115,189].Придетализациижелезисто-кистознымсонографическихгистотипомРЭОЯ,критериевуобращаетнанаблюдаемыхсебясвниманиепреимущественная парапортальная локализация образования у 11 (55,0%), приэтом величина не превосходила 28 мм.
По-видимому, это может бытьобусловлено расположением в области прохождения основного сосудистогопучка,питающегопаренхиму яичника.Отличительнойэхографическойособенностью внутренней структуры рецидива заболевания среди пациентокподгруппы IB являлась визуализация единичных перегородок и эхопозитивныхвключений. Полученные данные согласуются с результатами исследованияSeung Joo Chon (2016), в ходе которого установлено, что наличие септувеличивает кумулятивную вероятность рецидива заболевания [95,159,257].Опираясь на выявленные межгрупповые отличия рецидивирующихэндометриоидныхобразованийяичников,эхографическимикритериямирецидива эндометриоза являются мультикистозный характер внутреннейструктуры пораженной гонады; утолщенная капсула РЭОЯ с формированиемсонографически определяемого двойного контура; с визуализируемыми вультразвуковомсрезеплотнымигиперэхогеннымивключениямии/илиперегородками.Входевыполненнойнаучно-исследовательскойработынамиустановлены динамическая трансформация показателей овариального резерва у143наблюдаемых с рецидивирующими эндометриоидными образованиями.
Еще надооперационномэтапе,согласноконцепции«оксидативногостресса»,наблюдается так называемый воспалительный ответ яичниковой паренхимы наприлежащее эндометриоидное включение [150]. В исследованиях последнихлетподчеркиваетсярольдисбалансареактивныхформкислородаиантиоксидантных факторов, что вероятно, вовлечено в патофизиологическиемеханизмыформированияэндометриоидныхгетеротопий,вызываягенерализованную воспалительную реакцию.
Реактивные формы кислородаявляютсяпровоспалительнымипролиферациюиагентами,запрограммированнуюмодулирующимиклеточнуюклеточнуюгибель(апоптоз)[101,107,132,137,138,153,216,219]. Исследователями подчеркивается влияние наплотность фолликулов, фолликулярную жидкость прилежащего ЭОЯ.На основании дооперационного эхографического скрининга вгруппе рецидивов установлено, что фолликулярный аппарат представлен в видеоттесненных к периферии яичниканеправильной формы анэхогенныхвключений. Количество АФ варьировало от 3 до 7 (6,2±1,2), превышая данныйпараметр в подгруппе железисто-кистозного варианта РЭОЯ (4,5±1,5).
Однакомежгрупповая оценка при сопоставлении с впервые оперированными гонадами(II группа) проиллюстрировала достоверно меньший фолликулярный пул вгруппе рецидивов уже на дооперационном этапе. При анализе неизмененнойовариальной паренхимы обращает на себя внимание, что в подгруппе IA у 17(25,0%) при величине эндометриоидных образований от 4,5 до 6 см объемздоровой ткани яичника колебался от 2,7 до 4,5 см³, фолликулярный аппаратпредставлен в виде оттесненных к периферии яичника неправильной формыанэхогенных включений диаметром от 2 до 6 мм.
Изучение железистокистозного варианта РЭОЯ на дооперационном этапе свидетельствовало,что объем неизмененной овариальной ткани варьировал от 3,4 до 7,9 см³.(5,4±2,2 см³) и был в 1,3 раза меньше по отношению к кистозному варианту и1,4 разанижепри сравнении с показателями впервыевыявленногоэндометриоза яичников. Полученные результаты нашли подтверждение в ранее144выполненных работах зарубежных авторов Muzii (2015), Ferrero (2015), вкоторых показатели объема овариальной паренхимы перед повторнымоперативнымвмешательствомсоставили5,3±1,7см³и6,8±0,4см³,соответственно [120,181]. Таким образом, уже на дооперационном этапе ранеевыполненный стриппинг эндометриоидных образований ведет к редукциифолликулярного пула в толще прилежащей ткани яичника.Согласноактуальнымконцепциям,оценкаморфофункциональногосостояния не убедительна без динамического мониторинга овуляторнойфункции. Опубликованные сведения в литературных источниках о частотеовуляции в зависимости от размера и расположения образования носятразноречивыйпоказателейхарактери[14,15,29,105].параметровАнализфолликулогенезадопплерометрическиху наблюдаемых сРЭОЯхарактеризовался вариабельностью.
Так, интраовариальная гемодинамика былапредставлена в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и попериферии антральных фолликулов в фазу ранней пролиферации (на 2-5 деньменструального цикла) и характеризовалась высоким индексом резистентности– ИР=0,69±0,06, что достоверно выше в сравнении с показателями железистокистозноговариантанадооперационномэтапе.Особенностьюморфофункционального состояния при парапортальной локализации являласьперсистенция фолликула со сниженной перифолликулярной перфузией иповышением внутрияичникового импеданса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
