Диссертация (1174334), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Если на дооперационном этапе указаний на опсоменореюне было среди пациенток IIA подгруппы, через год после монолатеральнойэнуклеации 3 (12,0%) предъявляли жалобы на удлинение менструального цикладо 36,1±0,3 дней. При сонографическом скрининге у этих пациентокопределялисьпризнакинедостаточностилютеиновойфазы:поздняявизуализация доминантного фолликула с запоздалой овуляцией и сниженнымипоказателями ЦДК.У пациенток после органосохраняющих операциях на яичниках по поводуэндометриоза отмечались те или иные нарушения менструальной функции.
Кнаиболее часто установленным мы отнесли наблюдаемых с опсоменореей,133гипоменореей и гиперполименореей, что является следствием ухудшенияморфофункциональногосостоянияяичниковпосленепреднамеренногоудаления овариальной ткани и воздействия электрохирургической энергии.Однако, положительная тенденция хирургического лечения отмечена вотношении купирования болевого синдрома, вызванного эндометриоднымпоражением рецепторов ноцицептивной системы.5.2. Репродуктивная функция у пациенток с рецидивирующими и впервыевыявленными эндометриоидными образованиями яичниковВо 2 главе нами представлена характеристика фертильной функциипациенток с монолатеральными РЭОЯ и ЭОЯ до оперативного вмешательства.В соответствии с выделенными гистологическими вариантами мы провелианализ репродуктивного состояния наблюдаемых с эндометриозом яичниковчерез 12 месяцев и через 24 месяца после лапароскопической энуклеации(таблица 22).Как следует из нижеизложенной таблицы 22, кумулятивная частотанаступления беременности составила 20,5% (N=18) через 12 месяцев и 31,8%(N=28) через 24 месяца после оперативного вмешательства.
В группе впервыевыявленного эндометриоза процент фертильности оказался 25,0% (N=10) через1 год и 35,0% через 2 года.На дооперационном этапе наиболее частой причиной обращения к врачубыли жалобы на отсутствие наступления беременности при регулярнойполовойжизниустановленаубезконтрацепции.12(60,0%)сМаксимальнаячастотажелезисто-кистознымбесплодиявариантомрецидивирующего эндометриоза яичников. У каждой третьей пациентки изданной группы выявлено первичное и у каждой четвертой - вторичноебесплодие (таблица 3). Наиболее низкая частота первичного и вторичногобесплодия установлена в группе впервые диагностированного эндометриоза скистозным вариантом у 6 (24,0%) и у 4 (16,0%), соответственно. Важноотметить, среди 66 пациенток, страдающих бесплодием, кумулятивная частота134наступления беременности составила 53% (у 35 наблюдаемых) в течение 2-хлет послеоперационного наблюдения.Таблица 22Характеристика репродуктивной функции у пациенток срецидивирующими и впервые выявленными эндометриоиднымиобразованиями яичниковРодыПериод наблюденияГруппаПодгруппыСвоевременныеАбс.ПреждевременныеКесарево сечениеСамопроизвольныеабортыНеразвивающаясябеременностьВнематочнаябеременностьЧерез 12 месяцевРЭОЯЭОЯIAIB IIA IIBЧерез 24 месяцаРЭОЯЭОЯIAIB IIA IIB21114141%2,95,04,06,75,95,012,06,7Абс.211-6-1-%2,95,04,0-8,9-4,0-Абс.2-117-2-%2,9-4,06,710,3-8,0-Абс.42114111%5,910,04,06,71,55,04,06,7Абс.21214121%2,95,08,06,75,95,08,06,7Абс.-1-----1%-5,0-----6,7IA – кистозный вариант РЭОЯIB – железисто-кистозный вариант РЭОЯIIA – кистозный вариант ЭОЯIIB – железисто-кистозный вариант ЭОЯСпонтанная беременность наступила у 21 пациентки (31,8%) через 12месяцев после оперативного вмешательства, у 27 (40,9%) – через 24 месяцапосле лапароскопической цистэктомии.
8 наблюдаемых достигли беременностипосредством вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).135В группе с кистозным вариантом РЭОЯ через 1 год беременностьзакончиласьродамиу6(8,8%):самопроизвольные-у2(2,9%),преждевременные - у 2 (2,9%), кесарево сечение у - 2 (2,9%), выполненного поповоду слабости и дискоординации родовой деятельности. Анализируяпоказатели репродуктивной функции через 2 года после лапароскопическойцистэктомии, отмечено увеличение частоты самопроизвольных родов в 2 раза(5,9%), преждевременных родов - в 3 раза (8,9%) и кесарева сечения - в 3,5 раза(10,3%). Индивидуально отмечено, что у 4 наблюдаемых беременностьнаступила с использованием ВРТ. У 2 пациенток с эхографической картинойсиндрома истощенных яичников АМГ составил 0,11 и 0,17 нг/мл. Исходя изполученныхрезультатовлабораторно-инструментальногообследования,инфертильным пациенткам с целью реализации репродуктивной функциипредложено ЭКО с использованием донорской яйцеклетки.
В срок 37-38 недельнаблюдаемые были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Исходяиз полученных результатов, бесплодие у пациенток с рецидивирующимиэндометриоидными образованиями ассоциировано со снижением овариальногорезерва, обусловленным повторными оперативными вмешательствами снепреднамеренным удалением яичниковой ткани и поздним репродуктивнымвозрастом данного контингента больных.Опираясь на межгрупповой анализ, число беременностей, закончившихсясвоевременными родами, преобладало в группе кистозного варианта впервыевыявленного эндометриоза – 12,0% - через 2 года послеоперационногонаблюдения. Максимальная частота преждевременных родов и кесаревасечения установлена в подгруппе кистозного варианта РЭОЯ у 6 (8,9%) и у 7(10,2%), соответственно. При анализе течения беременностей, закончившихсяродами, отмечены осложнениф: угроза прерывания беременности – у 5, фетоплацентарная недостаточность – у 4, истмико-цервикальная недостаточность –у 2.
Ретроспективное изучение особенностей течения I и II триместров порезультатам медицинской документации выявило прогестерондефицитное136состояниеу4обследованныхинарушениесистемыгемостаза(гиперкоагуляция) у 3 наблюдаемых.Максимальное число самопроизвольных выкидышей отмечено через годпосле оперативного лечения у пациенток с железисто-кистозным вариантомРЭОЯ – у 2 (10,0%). Индивидуальный анализ показал, что объем яичника непревышал 2,5 см³, в структуре яичника фолликулы не визуализировались через12 месяцев после оперативного вмешательства.Исходя из вышеизложенного, у женщин, перенесших повторныеорганосохраняющие операции по поводу рецидивирующих эндометриоидныхобразований яичников, возникают трудности в реализации репродуктивнойфункции.
Согласно результатам проведенного исследования, высокая частотабесплодиясредипациентоксРЭОЯиЭОЯявляетсяследствиемнепреднамеренного удаления интактной овариальной паренхимы и потерейфолликулярного пула. Осложненное течение беременности преимущественнообусловлено прогестероновой недостаточностью и контингентом позднегорепродуктивного возраста, что повлекло за собой обращение к ВРТ дляреализации репродуктивной функции.137Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕЭндометриоз–мультифакториальноеполипотентноезаболевание,занимающее второе место в структуре гинекологической патологии [1,181,185].Длительное и прогрессирующее течение, тяжесть клинических проявлений,стойкоенарушениетрудоспособностирепродуктивнойи качествафункцииприводяткснижениюжизни женщины [25,31,53,63].Широкаяраспространенность эндометриоза среди молодых женщин в наиболеепродуктивный период их жизни осложняется рецидивирующим течениемзаболевания,вследствиечеговозникаетнеобходимостьвповторныххирургических вмешательствах.Несмотря на совершенствование принципов эндовидеохирургическоголечения, сохраняется высокий процент рецидивирования эндометриодныхобразований яичников.
Частота рецидивов эндометриоза после хирургическоголечения первой линии составляет 6,4% через 2 года, 10% - через 3 года и 30,9%спустя 8 лет [161]. Высокая доля встречаемости наблюдаемых с РЭОЯ диктуетнеобходимость динамического мониторинга овариального резерва послеперенесенных оперативных вмешательств на яичниках у инфертильныхпациенток [191].За последние годы предпринята попытка валидации молекулярнобиологических маркеров с целью прогнозирования наступления рецидиваэндометриодной болезни отечественными и зарубежными исследователями.Однако нет однозначного ответа на вопрос о степени влияния повторныхорганосохраняющих вмешательств на морфофункциональные особенностияичников при эндометриозе.
Непреднамеренное удаление интактной тканияичника вместе со стенкой эндометриоидного образования остается триггеромовариальных потерь со снижением генеративного потенциала женщины.Нарядусимеющимисясведениямиоботдельныхиндикатораховариального резерва отсутствуют данные его комплексной оценки, нетединого мнения об исходном морфофункциональном состоянии пораженной138гонады при эндометриозе яичников [13,14,15,16,17,29,50,104,119,149,150,151,181].Исходя из вышеизложенного, детерминирована цель диссертационнойработы: на основании изучения морфофункционального состояния яичников ииммуногистохимическихисследованийопределитьперсонализированныйподход к ведению пациенток с рецидивирующими эндометриоиднымиобразованиями яичников.Всем участникам исследования предоставлена полная письменная иустная информация о виде хирургического лечения, предполагаемом объемеоперативного вмешательства, применяемом методе гемостаза и потенциальныхосложнениях.
Всеми объектами исследования подписано информированноесогласие на участие в исследовании, одобренное этическим коммитетомФГБОУ ВО РНИМУ. 18 пациенткам ввиду высокого риска сниженияовариального резерва перед хирургическом лечением предложено обращение крепродуктологу с целью донации и криоконсервации ооцитов.Согласно поставленным цели и задачам, нами изучено состояниеовариального резерва до и после монолатеральной лапароскопическойцистэктомииирецидивирующимииммуногистохимическийэндометриоиднымипрофильобразованиямипациентоксяичников.Висследование включены 128 больных с эндометриозом яичников, которыеизучены проспективно. Основную группу (I) составили 88 пациенток срецидивирующими эндометриоидными образованиями яичников (РЭОЯ), во II– группу сравнения -вошли 40 наблюдаемых с впервые выявленнымэндометриозом (ЭОЯ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
