Диссертация (1174334), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Желтое тело характеризовалосьэхографическим полиморфизмом: неправильная форма, неровные контуры,разнообразная внутренняя эхоструктура различной степени эхогенности ипоявлениенеравномерноПатогенетическимиутолщенноготриггерами,снижающимиэхопозитивногоколичествовалика.овуляцийвпаренхиме яичника, могут служить, как влияние реактивных форм кислородавследствие активизации продуктов перекисного окисления липидов, так имеханическое сдавление прилегающим образованием интактной овариальнойпаренхимы, под влиянием которого наблюдаются гемодинамические идегенеративные явления [75,116,234].145Кумулятивная частота овуляции не отличалась у наблюдаемых срецидивом в зависимости от гистотипа, однако достоверно реже фиксироваласьпри ультразвуковом скрининге при сопоставлении с впервые выявленнымиЭОЯ.Парапортальноерасположениекоррелировалосналичиемдеформированных, оттесненных к периферии, фолликулов со сниженнымперифолликулярным кровотоком при индикации в 1 фазу менструальногоцикла (МАС=11,8±2,4 см/сек, ИР=0,45±0,13).
Как ранее уже отмечено,особенностью железисто-кистозного варианта РЭОЯ являлась визуализация вультразвуковом срезе 2 эндометриоидных образований, что обусловливалораспластывание неизмененной овариальной паренхимы, при этом объемовариальной ткани не превышал 3,0 см3. Лоцируемые фолликулы, оттесненныек корковому веществу, имели неправильную серповидную форму с диаметром6 мм. Вышеуказанные изменения, вероятно, вызваны влиянием «оксидативногостресса» вследствие дегенеративного влияния прилежащего РЭОЯ [151,227].Полученные сонографические показатели овариального резерва нашлиотражение в результатах сывороточных индикаторов овариального резерва.Так, анализируя сывороточный уровень антимюллерова гормона у 68наблюдаемых с кистозным вариантом РЭОЯ на предоперационном этапе,уровень АМГ составил 2,7±1,3 нг/мл, что в 1,3 раза меньше, чем в группенерецидивов и 1,4 раза больше, чем при железисто-кистозном варианте РЭОЯ,p<0,05.
В мета-анализе Raffi и соавторов (2012) сообщается о значительномснижении уровня АМГ после эксцизии ЭОЯ на 38 %, среднестатистическаяразница в концентрации составила 1,13 нг/мл. Оценивая биохимическиеиндикаторы овариального резерва среди пациенток с железисто-кистознымвариантом РЭОЯ, у 55,0% обследуемых в проекции ворот яичника, значенияантимюллерова гормона не превышали 1,3 нг/мл, что позволило говорить оболее выраженных нарушениях морфофункционального состояния яичников,чем при кистозном варианте.
Выявленную прямую зависимость генеративнойактивности овариальной паренхимы от локализации образования можноинтерпретировать как расположением, так и мультикистозным характером146образований,лоцируемыхвобластипрохожденияосновныхсосудов,реализующих трофику гонады. Наиболее низкие значения АМГ установлены унаблюдаемых, эхоскопически у которых определялось 2 эндометриоидныхобразования, при этом объем овариальной ткани не превышал 3 см3,обусловливая экстремально низкие значения гормона от 0,3 нг/мл до 0,7 нг/мл.Аналогичные данные продемонстрированы в работах российских и зарубежныхавторов [11,29,52,54,62], что подтверждает концепцию непреднамеренногоудаления ооцитов в непосредственной близости от эндометриоидной ткани.Согласно различным данным, в случае отсутствия возможности анатомическиидентифицировать границу, яичниковая ткань удаляется в 44-81% наблюдений[180,181,203].Персонализированный анализ секреции фолликулостимулирующегогормона (ФСГ) на дооперационном этапе продемонстрировал соответствиенормативнымпоказателям.Наиболеевыраженныйподъемсекрециифоллитропина отмечен у больных, дважды перенесших оперативное лечение ванамнезе, за счет редукции фолликулярного аппарата и категории позднегорепродуктивного возраста (35-39 лет).
Возрастной ценз подчеркивается вработах Ferrero S., (2015). У наблюдаемых старше 35 лет, оперированных поповоду рецидива эндометриоза яичников, наблюдался высокий среднийбазальный уровень ФСГ, несмотря на наличие интактного контрлатеральногояичника [119].
Мы не выявили достоверно значимых отличий в концентрацииФСГ в зависимости от варианта образования. Однако установлена корреляциямеждувеличинойобразования,объемомздоровойтканияичникаисывороточной экспрессией ФСГ.В качестве возможных триггеров снижения АМГ при эндометриозе рядомавторов подчеркивается влияние реактивных форм кислорода вследствиеоксидативного стресса [150,151]. Нарушенный стероидогенез в гранулезныхклеткахфолликулов,изменениесоставафолликулярнойжидкости,повышенный апоптотический индекс клеток гранулезы - следствие избыточнойпродукции многочисленных биологически активных медиаторов и цитокинов в147рецидивных гетеротопиях, что не способствует поддержанию качествасозревающих ооцитов и процессу нормальной прегравидарной трансформацииэндометрия [212,213,214,227].Редуцирующее влияние эндометриоидной болезни на пул растущихфолликулов после органосохраняющих оперативных вмешательств на яичникахассоциирован с непреднамеренным удалением интактной ткани яичника сэнуклеированным ЭОЯ, в результате чего, по данным Kitajima и соавт.,снижение уровня АМГ происходило на 42% от исходного [150].
Использованиехирургических энергий для остановки кровотечения вследствие техническиосложненной энуклеации РЭОЯ приводит к фиброзированию и нарушениюкровоснабжения гонад в проекции расположения основного сосудистого пучка[11,29,52,54,70,227].Анализируя полученные нами результаты секреции ингибина В приРЭОЯ, отмечены изменения при сопоставлении дооперационных показателей спослеоперационными. До хирургического лечения концентрация ингибина Вимела близкие к умеренно-сниженным показатели. Низкие значения протеинакоррелировали с пороговыми концентрциями антимюллерова гормона укогортыисследуемыхсналичиемванамнезеуказаниянадваждыоперированный яичник - 37±4,6пг/мл, при этом отмечалась обратная связь суровнем секреции ФСГ.
Неоднозначность мнений относительно достоверностиингибина В в предикции овариального резерва не отменяет роли маркера иизучения его в совокупности с антимюллеровым гормоном и ультразвуковымипараметрами фолликулярного пула.Руководствуясьсобственнымирезультатами,интегральнаяоценкаовариального резерва до оперативного вмешательства не состоятельна безиндикациисонографическихпараметровиэндокринныхпоказателей.Установлена корреляция с величиной образования, эхографической структурой,локализацией, возрастом исследуемого контингента. Овариальные потери внаибольшей степени зарегистрированы у наблюдаемых с размером РЭОЯ более1484,5 см, парапортальной локализацией, с указанием в анамнезе на хирургическоелечение второй линии по поводу эндометриоза яичников и старше 35 лет.Через 3 месяца после лапароскопической энуклеации РЭОЯ намиустановленазначимаяморфофункциональногодинамикасостояния.ультразвуковыхОтмеченаредукцияпараметрововариальнойпаренхимы в 1,4 раза и 1,3 раза, соответственно, с кистозным и железистокистозным гистотипом, пула антральных фолликулов в 1,3 раза в сравнении сдооперационными значениями, что, вероятно, обусловлено сохраняющимсяотеком ткани и ареактивным воспалительным процессом в результатетехническизатрудненнойэнуклеациииэлектрокоагуляции.Наиболеевыраженное снижение объема оперированного яичника в 2,2 раза выявлено упациенток, дважды перенесших оперативное лечение, за счет выраженнойредукции фолликулярного аппарата и отмечено у наблюдаемых позднегорепродуктивного возраста (35-39 лет).
Генеративный аппарат через 3 месяцапосле стриппинга подвергался значимым морфофункциональным изменениям ипредставлялсобойдеформированныефолликулы«булавовидной»,«серповидной» формы, тем не менее приобретающую правильную округлуюформу ближе к дистальному полюсу яичника. По-видимому, энуклеированнаякапсула,которая,согласномнениюотдельныхавторов,можетбытьпредставлена инвагинированным кортикальным слоем, интимно прилежала кнасыщенной сосудами строме яичников, обусловливая большие потеринезатронутых фолликулов и стромы. Несмотря на разноречивость данных вотношениицистэктомиисущественныхгемодинамических[96],полученныекачественныхпараметровнамипослерезультатыизмененияхлапароскопическойсвидетельствуютпоказателейскоростиоипериферической резистентности интраовариального кровотока.Динамическиеизмененияфолликулогенезахарактеризовалисьзапоздалым формированием доминантного фолликула у 38,2% больных скистозным вариантом РЭОЯ и у 35% с железисто-кистозным вариантом,характеризующимся фрагментарным утолщением и неровностью внутреннего149контура с последующей овуляцией на 19-20 день, что эхографическивпоследствиисопровождалосьИндивидуальнообразованияиконстатированарепродуктивногогиповаскуляризациейвзаимосвязьсостоянияжелтоговеличиныовариальнойтела.яичниковогогонады.Придопплерометрии у наблюдаемых с РЭОЯ железисто-кистозного вариантаотмечалось снижение интенсивности интраовариального кровотока в 1,4 разапри соотношении с дооперационными значениями (МАС= 10,1±1,7см/сек, ИР= 0,44±0,03).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
