Диссертация (1174334), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Запоздалое формирование желтого тела характеризовалосьобедненным «коронарным» кровотоком по периферии.В контексте поднятой проблемы, превалирующее число отечественных изарубежныхисследованийвыполняетсясцельюизучениявлиянияорганосохраняющего хирургического лечения по поводу эндометриоидныхобразованийяичниковИсследователямилапароскопическойнаовариальныйпредпринимаютсяцистэктомиирезервпопыткипри[29,50,52,54,57,62,96].сравненияобразованияхвлиянияяичниковэндометриоидного и неэндометриоидного характера.
Так, Chun и соавт.продемонстрировали снижение экспрессии АМГ на 26,37±20,70% в сравнении сдооперационными значениями, что не имело достоверных различий отпоказателей при зрелых тератомах [96]. Авторами подчеркивается влияниеэлектрокоагуляции на овариальную паренхиму, являясь потенциальныммеханизмом гонадотоксичности в виде формирования отечности ткани,ишемии и ареактивного воспалительного процесса, вследствие невозможностиконтроля зоны воздействия. Хирургическая агрессия ведет к необратимымсосудистым нарушениям, вызывая деструкцию популяции растущих ипокоящихся фолликулов и как следствие, к овариальной недостаточности.Врамкахнашегоисследованиявпервыеизученовлияниемонолатеральной лапароскопической цистэктомии по поводу РЭОЯ насостояние гормонального профиля.
Через 3 месяца после энуклеации РЭОЯустановлено снижение АМГ в 1,9 раз и в 1,6 раз при сопоставлении сдооперационными значениями кистозного и железисто-кистозного варианта,150соответственно. Наиболее выраженное снижение антимюллерова гормонавыявлено у пациенток, дважды перенесших оперативное лечение в анамнезе, засчет выраженной редукции фолликулярного аппарата и у наблюдаемыхпозднего репродуктивного возраста (35-39 лет). У 6 наблюдаемых старше 35лет с диаметром образований более 4,5 см, концентрация антимюллеровагормона имела наиболее низкие значения и варьировала от 0,37 до 0,56 нг/мл.
У35,0% наблюдаемых с железисто-кистозным вариантом с объемом пораженногояичника менее 3 см3, показатели АМГ составили в среднем 0,42±0,34 нг/мл. Присопоставлении маркера фолликулярного пула с эхографической картиной ицветовойдопплерометриейпризнакиовуляцииустановленыу35,0%,фолликулогенез характеризовался запоздалым формированием доминантногофолликула,чтопридопплерометриисопровождалосьснижениеминтенсивности интраовариального кровотока в 1,4 раза при соотношении сдооперационными значениями. При персонализированном анализе наиболеенизкие значения антимюллерова гормона выявлены у 3 пациенток с 2лоцируемыми образованиями в проекции ворот яичника, что в связи свыраженным подэпителиальным сродством псевдокапсулы и неизмененнойовариальной ткани, в ходе вылущивания сопровождалось повышеннойкровоточивостью ложа и потребовало длительной экспозиции биполярной иаргоноплазменной коагуляции.
В области проведения гемостаза и техническизатрудненного стриппинга формируется зона асептического воспаления,сопровождающегосяэкссудацией,гиперемией,отекомпаренхимыоперированной гонады [162].Непреднамеренное удаление прилежащей к образованию здоровой тканияичника в совокупности с электрохирургическим воздействием необратимоведет к гемодинамическими воспалительнымизменениямвследствиекоагуляции коллатералей яичниковой ветви маточной артерии с последующейиндукцией в отсроченном периоде дегенеративных изменений в клеткахгранулезы, продуцирующих антимюллеров гормон [36,52,54].151В ходе динамического мониторинга через 3 месяца после оперативноговмешательства у пациенток с РЭОЯ (IA подгруппа) установлено повышениеконцентрации ФСГ (10,1±2,7МЕ/л). Принимая во внимание возрастнойконтингент исследуемых старше 35 лет, отмечены максимальные значенияфоллитропина (16,3±5,2 МЕ/л), что в 1,8 раз больше в сравнении сдооперационнымизначениями-9,4±3,4МЕ/л.Присопоставлениисрезультатами эхографического скрининга после монолатеральной энуклеацииРЭОЯ, эхографическая картина у 4 наблюдаемых характеризовалась наличиемжидкостных включений диаметром 7-8 мм, ни один из которых не достигалпреовуляторныхразмеров,постепенныйрегресс.фолликулостимулирующегопридинамическомОцениваягормонавнаблюдениичисленныеподгруппеотмеченпоказателижелезисто-кистозноговарианта РЭОЯ через 3 месяца, выявлено повышение концентрации ФСГ всыворотке крови - 11,2±2,2 МЕ/л.
Обращает на себя внимание экспрессияфолликулостимулирующего гормона у пациенток с 2 визуализируемымиобразованиями в проекции ворот яичника, численные показатели которойдостигают 15,6 МЕ/л, обусловленные снижением плотности клеток-мишенейгранулезы в паренхиме яичника и нарушением развития антральныхфолликулов [3].Полученные результаты позволяют сделать вывод об отсутствииадекватного ответа яичников на стимуляцию гонадотропинами, по-видимому, всвязи с дезорганизацией внутриорганных механизмов регуляции и низкойспособности к адаптации тканевых элементов яичника, что сопровождаетсяусилениемпроцессоватрезииспоследующимснижениемколичествагенеративных элементов.По мере динамического наблюдения у контингента исследуемых скистозным вариантом РЭОЯ превалирующая редукция ингибина В отмеченачерез 3 месяца после операции 36±5,0 пг/мл, что обусловлено сохраняющимисяэкссудативнымипроцессамивовариальнойтканиинедостаточнойвизуализацией фолликулярного аппарата.
Более низкие показатели ингибина В152через 3 месяца установлены у наблюдаемых с железисто-кистозным вариантомРЭОЯ (32+4,8 пг/мл), что можно расценить как достоверный признаксущественной редукции фолликулярного резерва.Через полгода после односторонней цистэктомии ультразвуковоймониторинг показал снижение показателей овариального резерва на 25,6% всравнении со значениями до операции. При сопоставлении результатовпостхирургического мониторинга пациенток с РЭОЯ и впервые оперированныхпо поводу эндометриоза яичников обращает на себя степень редукцииовариальной ткани после повторных вмешательств.
Так, среднегрупповыепоказатели объема оперированного яичника после первичной операциипревышали таковые после вторичной операции в 1,45 и 1,5 раза с учетомморфологическоговарианта,соответственно.Толькоу22(32,35%)наблюдаемых нами отмечено улучшение морфофункционального состоянияяичника.Особоговниманияприобсуждениизаслуживаеткогортанаблюдаемых, у которых интраоперационно с целью гемостаза применяласьточечнаякомбинированнаякоагуляцияпарапортально(впроекциипрохождения основных, питающих яичник, сосудов), что приводит кнарушению трофики и является триггером морфофункциональной овариальнойдисфункции.
При оценке овуляторной функции только у 10 из 42 наблюдаемыхотмечена своевременная овуляция, таким образом, «коронарный» кровоток придопплерометрическом исследовании определялся высокими показателями МАСи низкой периферической резистентностью. У каждой третьей пациенткиовуляции установлено не было, что сопровождалось «плато» стромальногокровотока в течение менструального цикла с сохраняющимися низкимизначениями максимальной артериальной скорости.Сучетомморфологическоговарианта,эхографическаяоценкаовариального резерва через 6 месяцев после монолатеральной энуклеацииРЭОЯ (IВ) характеризовалась снижением в 1,4 раза объема яичников ипоказателей кровотока в сравнении с результатами, полученными дохирургического вмешательства, p<0,05.
При диаметре РЭОЯ более 25 мм у 6153(75,0%) и парапортальной локализации, где использовался комбинированныйгемостаз при повышенной кровоточивости, объем оперированного яичникауменьшился в 1,8-2,0 раза и не превышал 3,5 см³, p<0,05. При динамическомнаблюдении овуляция установлена у каждой четвертой, при этом запоздалая - укаждой седьмой, что сопровождалось сниженными параметрами кровотокажелтого тела вследствие фиброзирования в месте дополнительной коагуляции.У 30,0% на 19-20 день менструального цикла определялся доминантныйфолликул, максимальный диаметр которого к 20-22 дню не превышал 14 мм,овуляция не установлена, что расценено нами как синдром лютеинизациинеовулировавшегофолликула(СЛНФ).Существенныенарушениягенеративной функции паренхимы яичника, по-видимому, обусловленыусиленнымвлияниемтоковвысокойчастоты–электрокоагуляцией.Полученные результаты не противоречат ранее выполненным работам поизучениюрепродуктивногопотенциалаубольных,подвергшихсяоперативному вмешательству по поводу ЭОЯ [11,29,52,54,57,62].Гормональный гомеостаз в соответствии с полученными результатамипретерпевалколичественныеизменения,обусловленныекачественнымиморфофункциональными вариациями в яичниках РЭОЯ.Через 6 месяцев нами не получено достоверно значимых отклонений вобщегрупповых значениях АМГ в сравнении с предыдущим обследованием 1,6±0,7нг/мл.У32,4%наблюдаемыхнамиотмеченоулучшениеморфофункционального состояния яичника (в 1,3 раза при сопоставлении срезультатами через 3 месяца – базальный уровень АМГ - 1,7±0,8нг/мл), чтосвязано с минимальным травмирующим электрохирургическим воздействием впроекции вылущивания РЭОЯ.
На протяжении всего периода наблюдения у 8наблюдаемых с диаметром более 3 см и локализации в области ворот яичникасохранялись выраженные нарушения морфофункционального состояния: объемяичника 3,6±0,8 см³ и количество АФ - 3,1±0,5, что сопровождалось снижениемсывороточнойконцентрацииантимюллеровагормонадо0,4нг/мл.Индивидуально установлено, что интраоперационно энуклеация в ходе154выполнения тракций и контратракций была технически затруднена, чтопотребовало применение комбинированного гемостаза с использованиембиполярной и аргоноплазменной коагуляции.Анализируя сывороточную концентрацию ингибирующего веществаМюллера через 6 месяцев у наблюдаемых с железисто-кистозным вариантомРЭОЯ,отмечалосьстатистическинезначимоеповышениепоказателейантимюллерова гормона (1,4±0,8 нг/мл), который находился в разбросе от 0,2 до2,1 нг/мл, что, вероятно, обусловлено компенсаторно-приспособительнойреакцией контрлатерального яичника с формированием викарной гипертрофии.Тем не менее, значения АМГ достигали минимальных при диаметре РЭОЯболее 25 мм у 6 (75,0%) и локализации в области ворот яичника, гдеиспользовался дополнительный гемостаз при повышенной кровоточивости, иобъем оперированной гонады не превышал 3 см³.Опираясь на результаты собственных клинических исследований укогорты с РЭОЯ, гонадотоксичность электрохирургической энергии, повидимому, обусловлена выключением отдельных сосудистых коллатералей,вызывая дисциркуляторные нарушения в виде микрососудистого стаза итромбозавнутридиффузнымпаренхимыпроцессомоперированнойгонадыколлагенообразования.споследующимОксидативныйстресс,развивающийся на фоне ишемии, является триггером апоптоза клетокгранулезы фолликула, с повреждения которых начинается атретическийпроцесс в фолликуле [132,133,135].Динамический мониторинг через 12 месяцев после оперативноговмешательстваэхографическихподтвердилпоказателейтенденциюковариальногозначительномурезерваснижениюРЭОЯ:объемоперированного яичника составил 3,8±1,4 см³, количество АФ - 2,7±1,8.Антральные фолликулы визуализировались в виде эхонегативных включенийот 4 до 8 мм (6,6±2,4), лоцируемых на периферии и в центральной частиоперированной гонады.
На фоне признаков структурной «несостоятельности»овариальнойпаренхимыустановленоснижениеинтраовариальной155гемодинамики: неравномерное распределение цветовых сигналов сосудов,обеднение сосудистого рисунка, указывающие на неадекватную перфузиюматки и несимметричную васкуляризацию яичниковой паренхимы.Дальнейшая оценка овариальной функции иллюстрировала стойкиенарушения фолликулогенеза у наблюдаемых с рецидивом эндометриозаяичников и характеризовалась отсутствием трансформации роста фолликулов, вособенности у наблюдаемых с большой величиной образований и прицентрипетальнойлокализации.Подобныеизменениямысвязываемсповышенной кровоточивостью вследствие наибольшей плотности сосудистойсети в области ворот яичника и отсутствием четкой границы междуэндометриоиднымобразованиеминеизмененнойтканияичника,чтопотребовало выполнение комбинированного гемостаза с использованиембиполярной и аргоноплазменной энергии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
