Диссертация (1174334), страница 21
Текст из файла (страница 21)
ROC-анализ прогностической значимостииммуногистохимических маркеров рецидивирующих эндометриоидныхобразованийPR10.90.80.70.60.50.40.30.20.10ЧувствительностьЧувствительностьERAUC=0.6700.20.40.60.810.90.80.70.60.50.40.30.20.101AUC=0.3900.2Специфичность0.60.81p53110.90.90.80.8ЧувствительностьЧувствительностьBcl-20.70.60.50.40.30.20.70.60.50.40.30.20.10.1AUC=0.680AUC=0.72000.20.40.60.8100.2Специфичность0.40.60.81Специфичностьb-катенинKi-67110.90.90.80.8ЧувствительностьЧувствительность0.4Специфичность0.70.60.50.40.30.20.70.60.50.40.30.20.10.1AUC=0.780AUC=0.63000.20.40.6Специфичность0.8100.20.40.6Специфичность0.81126Комплексноепатологоанатомическоеисследованиепоказало,чтоизменения в ткани яичника у пациенток обеих групп имели достоверныеотличия.Упациентоксрецидивирующимэндометриозомпоражениехарактеризовалось меньшей толщиной фиброза по сравнению с впервыевыявленным эндометриозом, однако проведенная окраска по Маллорипродемонстрировала более интенсивное окрашивание, свидетельствующее оразвитии зрелой соединительной ткани.На основании изучения молекулярно-биологических показателей мыполагаем, что очаги рецидивирующего эндометриоза яичников образуются изполипотентных клеток с высоким пролиферативным потенциалом и низкимуровнем апоптоза по сравнению с показателями впервые выявленногоэндометриоза.Врезультатеиммуногистохимическоготипированияэндометриоидных образований определены достоверные отличия рецидиваэндометриозаяичников.Прирецидивирующемтечениимолекулярно-биологические показатели свидетельствуют о низком уровне апоптоза, высокомпролиферативном потенциале и активных процессах инвазии и межклеточнойадгезии.127Глава 5.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОК СРЕЦИДИВИРУЮЩИМИ И ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯКлиническая взаимосвязь между эндометриозом и репродуктивнымпотенциалом находится в центре изучения исследователей на протяжениипоследних нескольких десятилетий. Известно, что около 6-10% женщинрепродуктивного возраста страдают эндометриозом, и 30-50% среди нихсубфертильны,т.е.[11,14,15,31,51,216].эндометриозаимеютнедостаточностьСледовательно,трудноважностьпереоценить,репродуктивнойассоциациивозникаетфункциибесплодиянеобходимостьивпрогнозировании наступления беременности у контингента пациенток свысокимрискомразвитияинфертильности.Внастоящеевремянетоднозначного ответа на вопрос о степени влияния повторного оперативноголечениянаособенности[4,119,128,152,181].Применструальнойналичиисведенийфункцииобифертильностьотдельныхпараметраховариального резерва сохраняется противоречивость мнений о состояниирепродуктивного статуса после хирургического лечения РЭОЯ.В соответствии с поставленными целью и задачами, нами изученосостояниеменструальной и репродуктивной функцииу пациентоксрецидивирующими эндометриоидными образованиями яичников в зависимостиот морфологического гистотипа.
В исследование включены 128 больных сэндометриозом яичников, которые изучены проспективно. Основную группу (I)составили88пациентоксрецидивирующимиэндометриоиднымиобразованиями яичников (РЭОЯ), во II – группу сравнения -вошли 40наблюдаемых с впервые выявленным эндометриозом (ЭОЯ). Учитываягистологический вариант, все наблюдаемые были подразделены на двеподгруппы. В подгруппу А вошли пациентки с кистозным, в подгруппу В – cжелезисто-кистозным вариантом.1285.1.
Менструальная функция у пациенток с рецидивирующими и впервыевыявленными эндометриоидными образованиями яичников послеоперативного леченияКомплексная оценка показателей менструальной функции у пациенток сРЭОЯ и ЭОЯ до оперативного вмешательства с учетом морфологическоговарианта освещена во второй главе диссертации. В течение года послехирургическоговмешательстванамипроводилосьизучениединамикиколебаний нарушений менструального цикла через 3, 6 и 12 месяцев (таблица21).Таблица 21Менструальная функция у пациенток с рецидивирующими и впервыевыявленными образованиями яичниковПериод наблюденияГруппаЧерез 3 месяцаРЭОЯПодгруппыЧерез 6 месяцевЭОЯРЭОЯЧерез 12 месяцевЭОЯРЭОЯЭОЯIAIBIIAIIBIAIBIIAIIBIAIBIIAIIBАбс.744395549444%10,320,016,026,7Абс.186131541414полименорея%26,430,04,020,022,020,04,026,74,026,7ОпсоменореяАбс.7513963332%10,325,04,020,013,212,013,3Абс.22411203-1-1%32,320,04,06,729,415,0-6,7-6,7Абс.41111811441321132211%60,355,088,073,3Абс.27934менструации%39,745,012,026,7МетроррагияАбс.611141--31--%8,85,04,06,75,95,0--4,45,0--ГипоменореяГипер-АльгоменореяЭуменореяНерегулярныеIA – кистозный вариант РЭОЯIB – железисто-кистозный вариат РЭОЯIIA – кистозный вариант ЭОЯIIB – железисто-кистозный вариант ЭОЯ16,0 20,072,0 73,37428,0 26,713,264,72435,325,0 20,030,0 12,065,0 84,07435,0 16,026,720,086,7213,313,2 20,014720,6 35,09613,2 30,019427,9 20,0391457,4 70,029642,6 30,0129Анализируяменструальнуюфункциюдоипослеоперативноговмешательства по поводу эндометриоза яичников, нами выявлены клиническиепараллели с учетом гистологического варианта.Соответственно данным, представленным в таблице 22, независимо отгистологического вариантачерезменструальныйрегулярным.циклбыл3 месяцау 81 (63,3%) пациенткиСреднегрупповаядлительностьменструального цикла варьировала от 21 до 35 дней, составляя в среднем27,3±2,8 дней.
Продолжительность составила 4,5±0,8 дней (3-6).При тщательном изучении менструального статуса наблюдаемых скистозным и железисто-кистозным вариантом РЭОЯ обращает на себявнимание снижение частоты обильных менструаций после оперативноголечения в 1,5 раза, соответственно по группам, p <0, 05. Так, с величинойобразования более или равной 4,5 см отмечалось укорочение менструальногоцикла до 21-23 дней у 5 (7,3%) наблюдаемых в подгруппе IA. Прииндивидуальном анализе отмечено, что это были пациентки, у которыхоперативное вмешательство по поводу эндометриоза яичников проводилось втретий раз в рамках нашего исследования. У 1 констатирована пройоменорея,возраст пациентки на момент операции составил 39 лет. В 10,3% (N=7)наблюдений, напротив, отмечались нарушения менструального цикла по типуопсоменореи,чтофолликулогенеза:сонографическиналичиемзапоздалойопределялосьовуляциинаизменениями19-21деньигиповаскуляризацией желтого тела (МАС 12,3±2,3 см/сек).
Достовернозначимое в 2,1 раза снижение частоты альгодисменореи (67,6% и 32,3%, p<0,05)через 3 месяца после оперативного вмешательства обусловлено благоприятнымэффектом хирургического лечения на состояние ноцицептивной системы.Аналогичныеизмененияменструальногоциклаотмеченыприжелезисто-кистозном варианте РЭОЯ. Отмечалось положительное влияниемонолатеральной энуклеации эндометриоидных образований на болевойсиндром.
До операции 14 наблюдаемых (70,0%) отмечали болезненныйхарактер менструации, однако после оперативного вмешательства жалобы130предъявляли4пациентки(20,0%),что,по-видимому,обусловлено,сохраняющимися отеком, ишемией и ареактивным воспалением в паренхимеоперированной гонады. Опсоменорея констатирована у каждой четвертойпациентки(25,0%)парапортальнойсжелезисто-кистознымлокализации,приэтомвариантомдлительностьРЭОЯприменструациинепревышала 3-4 дня (3,2±0,6).При исследовании II группы отмечалась высокая частота регулярныхциклов (IIA – 72,0%; IIB – 73,3%) по сравнению с группой рецидивов (IA –60,3%; IB – 55,0%). У 1 пациентки из IIA подгруппы выявлены эпизодымежменструальных кровяных выделений из половых путей.
Индивидуальноотмечено,чтоинтраоперационновданномнаблюденииприменялсякомбинированный гемостаз биполярной и аргоноплазменной коагуляцией.Черезполгодапослеоперативноговмешательствасохранялисьнарушения менструальной функции. Превалирующая доля нерегулярныхменструальных циклов в послеоперационном периоде отмечена у наблюдаемыхс РЭОЯ (35,3% и 35,0%, соответственно, по подгруппам). Мультифакторныйанализ показал, что нарушения по типу опсоменореи зарегистрированы у 9(13,2%) наблюдаемых с кистозным вариантом РЭОЯ, с величиной 3-3,5 см ипарапортальной локализацией у 8, и с диаметром 4,5 см и эксцентричнымрасположениемобразованияу1.Ациклическиекровяныевстречались в подгруппе IA у 4, в подгруппе IB -выделенияу 1.
При наличиианомального маточного кровотечения в клинике выполнялось оперативноевмешательствовобъемегистероскопии,раздельногодиагностическоговыскабливания слизистой матки. При патогистологическом исследованиивыявлен железисто-фиброзный полип у 4, железистая гиперплазия у 1пациентки.Преобладающийвариантнарушенийменструальногоцикла–опсоменорея - в подгруппе IB установлен у 6 наблюдаемых (30,0%), у которыхРЭОЯ лоцировались в проекции ворот яичника и с величиной более 25 мм.Индивидуальноотмечено,чтоприовариальномскринингеобъем131оперированной гонады не превышал 3 см³.Доминантный фолликулопределялся к 19-22 дню менструального цикла, максимальный диаметркоторого к 20-22 дню не превышал 14 мм, овуляция не установлена, чторасценено было как синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула(СЛНФ). Длительность менструального цикла варьировала от 35 до 39 дней,составляя в среднем 37,3±2,8 дней. Существенные нарушения генеративнойфункции паренхимы яичника, по-видимому, обусловлены усиленным влияниемтоков высокой частоты – электрокоагуляцией.АнализируягруппувпервыевыявленныхЭОЯ,намиотмеченостатистически достоверное увеличение когорты наблюдаемых с укороченнымменструальным циклом до 21-25 дней в сравнении с дооперационнымипоказателями (до операции IIA – 12,0%, IIB – 6,7%; после операции IIA –20,0%, IIB – 26,7%, p<0,05).
Через 6 месяцев после операции отмечаласьположительная тенденция в купировании болевого синдрома у наблюдаемых скистозным и железисто-кистозным вариантом в подгруппе IIA – ни однапациентка жалоб не предъявляла.Рассматриваяжелезисто-кистозныйвариантЭОЯ,отмеченоединичное наблюдение с персистирующим болевым синдромом, что моглобыть обусловлено сохраняющимися посткоагуляционными изменениями впаренхиме яичника.Морфофункциональные изменения у наблюдаемых с РЭОЯ через годпослелапароскопииклиническисопровождалосьразнонаправленныминарушениями.
У 2 пациенток с кистозным вариантом рецидивирующегоэндометриозаустановленавторичнаяаменорея,чтосопровождаласьхарактерной клинической симптоматикой в виде приливов жара, потливости,тахикардии, головной боли. Из анамнеза установлено, что обе пациенткиподверглись третьему оперативному вмешательству по поводу эндометриозаяичников и были позднего репродуктивного возраста (38 и 39 лет). Присопоставлениисранеевыполненнымдинамическимобследованиемстатистически достоверных изменений не отмечено.
При тщательном анализе132нарушений менструального цикла с учетом гистологического варианта, частотавыявления гипоменореи, опсоменореи, гиперполименореи у наблюдаемых сжелезисто-кистозным вариантом выше, чем у наблюдаемых с кистознымвариантом (20,0%, 30,0% и 35,0%, соответственно). Индивидуально отмечено,что у 3 наблюдаемых с диаметром более 4,5 см и парапортальной локализациейнаблюдалосьурежениеменструальногоцикладо38,6±3,8 дней,присонографическом скрининге объем яичника не превышал 3,0 см³. Прифолликулометрии признаки овуляции не выявлены, что эхографическирасценено,какпреждевременноеистощениепримордиальногопулаоперированной гонады. Альгодисменорея установлена у 19 наблюдаемых скистознымвариантомРЭОЯ,чтодостоверноменьше,чемнадооперационном этапе (у 46, 67,5%). 3 пациентки отмечали усилениеинтенсивности болевого синдрома.При персонализированном анализе уровень онкомаркера СА-125 всыворотке крови превышал нормативные значения, варьируя от 37,8 Ед/мл до48,6 Ед/мл, что в совокупности с ультразвуковой картиной можно расценить,как рецидив эндометриоза яичников.Изучая менструальную функцию у наблюдаемых с кистозным вариантомпосле оперативного лечения впервые выявленного эндометриоза яичников,достоверно отмечено увеличение частоты встречаемости гипоменструальногосиндрома в 1,3 раза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
