Диссертация (1174334), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Возрастной контингент исследуемыхнаходился в границах35-39лет.Уже через год после повторногохирургического лечения среди пациенток с рецидивом нами диагностированаэхографическая картина преждевременного истощения примордиального пулаоперированной гонады, как крайней степени декомпенсации функциональнойактивности яичника.Отмеченная неблагоприятная тенденция ультразвуковых параметрововариального резерва нашла свое подтверждение в сывороточных показателяхгенеративного аппарата через 12 месяцев после монолатеральной энуклеациикистозноговариантарецидивирующегоэндометриоидногообразования.Оставались значительно сниженными уровень сывороточной экспрессии, объемоперированного яичника, количество АФ. Секреция АМГ в отдельныхнаблюдениях снижалась до 0,3 нг/мл.
Экстремально низкие значения гормонамы связываем с фактом, что интраоперационно вследствие выраженныхподэпителиальных сращений псевдокапсулы РЭОЯ и наибольшей плотностисосудистойсетикровоточивость,дополнительноговобластиворотпотребовавшаягемостазасяичникаотмечаласьвыполнениеиспользованиемповышеннаяпродолжительногобиполярнойэнергии.156Индивидуально отмечено, что наиболее высокие цифры ингибирующеговещества Мюллера зарегистрированы у 4 пациенток (2,4 ±0,2 нг/мл) сосформировавшейся викарной гипертрофией контрлатерального яичника, какадаптивнойспособностьюгонадынаповреждающеевоздействие,обусловленной слаженной взаимосвязью нейро-гуморальных и паракринныхсигналов, регулирующих процессы фолликулогенеза и атрезии.
Не исключаетсяроль компенсаторного усиления кровотока за счет сохранной яичниковойартерии,обеспечивающейдостаточнуюперфузиюорганаисозданиенеобходимых условий для фолликулогенеза [253].Анализируя динамику колебаний АМГ у исследуемых с железистокистозным гистотипом РЭОЯ спустя год после оперативного вмешательства,уровень секреции антимюллерова гормона снизился в 1,3 раза при анализе сдооперационными концентрациями (1,9±0,7нг/мл, p<0,05). Минимальныечисленные показатели АМГ зафиксированы у 30,0% с объемом яичника невыше 3 см³, в структуре яичника фолликулы не визуализировались, кровоток нерегистрировался, отсутствовали овуляторные изменения –эхографическаякартина соответствовала синдрому истощенных яичников, как основномукритерию яичниковой недостаточности [96].Определяя уровень секреции ФСГ для оценки тотального овариальногорезерва через 6-12 месяцев после односторонней цистэктомии РЭОЯ, намиполучены достоверно выше значения при сопоставлении с дооперационнымипоказателями и через 3 месяца от ранее полученных значений.
Данныесонографического скрининга и эндокринного статуса, характеризующиесяперманентнойгиперсекрециейФСГподтверждаютформированиегипергонадотропной недостаточности яичников.АнализдинамикипродемонстрировалингибинастатистическиВчерез6и12значимых колебаний.месяцевОднаконеважноотметить, что уровень секреции ингибина В при эксцентричной локализацииРЭОЯ превышал искомый при парапортальной в 1,4 раза (44,8 ±7,8пг/мл и32,7±6,2пг/мл, p<0,05). Низкие значения белка после монолатерального157вылущивания РЭОЯ коррелируют с эхоскопическими маркерами сниженногоовариальногорезерваинаблюдающимся«плато»стромальногоинтравоариального кровотока.
Предполагается, что выраженность снижения ОРварьирует у разных пациенток в зависимости от индивидуальных особенностейрасположения анастомозов и преобладания той или иной артерии вкровоснабжении яичника [36].Патогенетически значимым в оценке тотального овариального резерва мыпосчитали изучение морфофункциональных параметров контрлатеральнойгонады. Уже через 6 месяцев после хирургического лечения в паренхимеинтактнойгонадыунаблюдаемыхсрецидивомЭОЯотмечаласьполифолликулярная реакция за счет увеличения количества анэхогенныхвключений, располагающихся преимущественно по периферии, с единичнымилокусами кровотока.
При динамической индикации показатели максимальнойартериальной скорости (МАС) незначительно изменялись в течение всейпролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастая в периодразвития желтого тела и снижаясь в период угасания последнего. ПараметрыИР в овулирующем яичнике также почти не менялись в течение всейпролиферативной фазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума красцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла.Особенностью функциональной активности коллатерального яичникачерез год являлось формирование ретенционных образований РЭОЯ, которыевпоследствии подвергались саморезорбции.
Следовательно, компенсаторноприспособительнаякистознаягипертрофиянеявляетсяперманентнымсостоянием, а во временном аспекте активный фолликулогенез можетприводить к истощению овариального запаса.Систематизируядостигнутыерезультаты,сравнительнаяоценкаморфофункционального состояния овариальной ткани у наблюдаемых сэндометриоидными образованиями при рецидивах ЭОЯ показала несколькоотличительных особенностей. Еще на дооперационном этапе сонографическийскринингподтвердилполученныерядомдругихавтороврезультаты,158подтверждающие негативное влияние эндометриоидной ткани на прилежащуюяичниковую паренхиму вследствие механизмов «оксидативного стресса» [150].Нами впервые установлены клинико-ультразвуковые параллели приРЭОЯ с учетом морфологического гистотипа.
С увеличением диаметра,количества лоцируемых образований внутри овариальной паренхимы и припортальной визуализации уменьшалась частота овуляторных циклов. Привеличине образований более 4,5 см в диаметре и с увеличением возрастапациентки (старше 35 лет) отмечалась статистически достоверная редукцияовариальной паренхимы вследствие непреднамеренного удаления здоровойткани яичника после повторного оперативного вмещательства. Использованиекомбинированной коагуляции для применения дополнительного гемостазаприводило к фиброзированию и нарушению трофики гонад в проекции воротяичника. Изменения указанных параметров сопровождались увеличениемсосудистогосопротивленияиуказывалинаснижениеперфузииинесимметричную васкуляризацию на периферии органов, что может бытьсвязано с развитием фиброза и уменьшением объема периферической тканиоргана. Механизмом снижения популяции растущих фолликулов, вероятно,является нарушение инициации покоящихся фолликулов и замедление темповроста на фоне ишемического повреждения.
Дезорганизация межтканевых имежклеточных взаимодействий первичного фолликула приводит к его атрезиилибо отставанию от нормальных показателей на дальнейших гормон-зависимыхэтапах развития, что негативно сказывается на эндокринной функции яичника.В совокупности с удалением прилежащей во время энуклеации овариальнойткани, создаются условия для уменьшения объема неизмененной ткани яичникасвыраженнойредукциейАдаптационныммеханизмомовариальногозапасапримордиальноговответоперированнойнафолликулярногопреждевременноегонадывыступалопула.истощениетранзиторноеформирование викарной гипертрофии контрлатерального яичника.Прослеживаяперенесшихособенностиповторныерепродуктивнойорганосохраняющиефункцииоперацииуженщин,поповоду159рецидивирующихэндометриоидныхобразованийяичников,возникаюттрудности в реализации фертильного потенциала.
Согласно результатампроведенного исследования, высокая частота бесплодия среди пациенток сРЭОЯ и ЭОЯ является следствием непреднамеренного удаления интактнойовариальной паренхимы и потерей фолликулярного пула. Осложненное течениебеременностипреимущественнообусловленопрогестероновойнедостаточностью и контингентом позднего репродуктивного возраста, чтоповлекло за собой обращение к ВРТ для реализации репродуктивной функции.Ультразвуковые и эндокринные признаки альтерации овариальнойпаренхимы при РЭОЯ нашли отражение в патоморфологических аспектаххирургического лечения.
Неоднократно в литературе обсуждался вопрос онепреднамеренном удалении прилежащей интактной ткани яичника вместе сэндометриоидным образованием [11,29,54,118,119,181,203]. В нашей работерасширено представление о строении стенки эндометриоидного образования наосновании морфометрического исследования. В ходе анализа полученыстатистически значимые различия между морфометрическими параметрамирецидивирующих и впервые выявленных эндометриоидных образований.Наряду с патоморфологической оценкой, произведено иммуногистохимическоефенотипирование экспресии стероидных рецепторов и индексов пролиферации,апоптоза и межклеточной инвазии.Информативность гистохимического анализа по Маллори более чемнаглядна на примере диффузного усиления процессов коллагенообразования иповышения удельного объема коллагеновых волокон у наблюдаемых с РЭОЯ всравнении с таковым при впервые выявленном эндометриозе.
Это являетсяследствием общего снижения перфузии тканей, а не очагового, котороевозникает при остром нарушении кровотока в отдельном сосуде вследствиестаза или тромбоза. Использование хирургических энергий для остановкикровотечения вследствие технически осложненной энуклеации РЭОЯ приводиткфиброзированиюинарушениюкровоснабжениягонадрасположения основного сосудистого пучка [29,52,54,70,193,227].впроекции160РанееКрасильниковойисследование,Л.В.установившее(2017)отличияэутопического и эктопическоговыполненоморфометрическоеморфометрическихэндометриоиднойтканикритериеву женщин спервичными и рецидивирующими кистами яичников. Однако в данной работене учитывались потери овариальной ткани после хирургических вмешательствпо поводу повторного появления заболевания [4].Поэтомумыпатоморфологическогопосчиталиисследованияцелесообразнымсморфометриейпроведениеспоследующейкачественной и количественной оценкой состава фолликулов в удаленнойтканияичникаупациентоксрецидивирующимиэндометриоиднымиобразованиями яичника и впервые выявленными.Выполненный анализ толщины удаленной ткани яичника, показалотсутствие статистически достоверных отличий в зависимости от варианта вгруппах РЭОЯ и ЭОЯ (1163,07±590,84 мкм и 1258,82±356,1 мкм, p=0,36;827,47±546,3 мкм и 856,8±482,6 мкм, p=0,28).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
