Диссертация (1174334), страница 12
Текст из файла (страница 12)
(6,4±1,6 см³). Насканограммах в структуре яичника определялись анэхогенные включениянеправильной формы, деформированные, оттесненные к периферии, что,согласнопозициииндуцированнымрядаавторов,связанонепосредственносоксидативнымприлежащимстрессом,эндометриоднымобразованием (рисунок 3) [149,150].Рисунок3.2D-УЗИ:вструктуревизуализируетсяРЭОЯсдеформированными фолликулами, оттесненными к периферии.Фиксировали количество антральных фолликулов в пораженных иконтрлатеральных гонадах на 2-5-й день менструального цикла.
КоличествоАФ варьировало от 3 до 7 (6,2±1,2). У 17 (25,0%) при величинеэндометриоидных образований от 4,5 до 6 см объем здоровой ткани яичникаколебался от 2,7 до 4,5 см³, фолликулярный аппарат представлен в видеоттесненных к периферии яичниканеправильной формы анэхогенныхвключений диаметром от 2 до 6 мм.Интраовариальнаягемодинамикабылапредставленаввиденемногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральныхфолликулов в фазу ранней пролиферации (на 2-5 день менструального цикла) ихарактеризовалась высоким индексом резистентности - ИР - 0,69±0,06.
У 2866(41,1%) характерной особенностью кровотока являлась визуализация локусовваскуляризации в зоне ворот яичника. У каждой второй при ЦДК кровоток невизуализировался, эндометриоидные образования яичников расценены какаваскулярные.8776655V, см3443322Диаметр антральных фолликуловДиаграмма 1. Динамика объема овариальной ткани, КАФ идиаметра фолликулов у пациенток с РЭОЯ до и послехирургического лечения1100До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцевОбъем оперированного яичника IA*Объем оперированного яичника IB**КАФ оперированного яичника IAКАФ оперированного яичника IBДиаметр антральных фолликулов оперированного яичника IAДиаметр антральных фолликулов оперированного яичника IBОбъем контралатерального яичника колебался от 6,7 до 8,4 см³.
(7,5±0,8см³).КАФ варьировало от 8 до 14 (11,3±2,6). Внутрияичниковая перфузияхарактеризовалась низкоскоростным кровотоком: максимальная артериальнаяскорость 9,1±0,5 см/сек, ИР - 0,43±0,04.67Согласно полученным данным через 3 месяца после монолатеральнойэнуклеации РЭОЯ, у всех исследуемых подгруппы IA отмечено уменьшениеобъема яичника (4,5±1,8 см³) в 1.4 раза (рисунок 4). Нами выявленоуменьшение числа антральных фолликулов (КАФ=5,2+1,5) в 1,3 раза всравнении с дооперационными значениями, что, вероятно, обусловленосохраняющимся отеком ткани и ареактивным воспалительным процессом врезультате технически затрудненной энуклеации и длительной экспозициибиполярной и аргоноплазменной электрокоагуляции.
Диаметр фолликуловнаходился в разбросе от 3 до 7 мм (6,2±2,7).Рисунок 4. 2D-УЗИ: в структуре яичника визуализируются единичныедефомированные фолликулы.Наиболее выраженное снижение объема оперированного яичника в 2,2раза выявлено у пациенток, дважды перенесших оперативное лечение, за счетвыраженной редукции фолликулярного аппарата - 1,8±2,1 и отмечено унаблюдаемых с парапортальной локализацией в проекции расположенияосновныхсосудов,обеспечивающихпитаниеяичника,ипозднегорепродуктивного возраста (35-39 лет).ВконтрлатеральномяичникеКАФ13,6±3,3,V=13,8±1,7см³.Визуализировались единичные локусы кровотока: МАС= 12,2±1,8 см/сек, ИР =0,44±0,16.Придинамическойиндикациипоказателимаксимальнойартериальной скорости (МАС) незначительно изменялись в течение всей68пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастая в периодразвития желтого тела и снижаясь в период угасания последнего.
ПараметрыИР в овулирующем яичнике не изменялись в течение всей пролиферативнойфазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтоготела, повышаясь к концу менструального цикла.Согласно полученным результатам исследования, после одностороннейцистэктомиичерез6месяцевнамивыявленоснижениепоказателейовариального резерва на 25,6% в сравнении со значениями до операции. У 22(32,35%) наблюдаемых отмечено улучшение морфофункционального состоянияяичника. У 46 (67,65%) выявлено достоверно значимое снижение объемаяичника и количества антральных фолликулов (p<0,05).
Объем оперированногояичника составил 4,7±1,6 см³, количество АФ варьировало от 2 до 4 (3,1±1,8).У 8 (11,6%) наблюдаемых с диаметром 3,0-3,5 см и локализацией в областиворот яичника на протяжении всего периода наблюдения сохранялисьвыраженные нарушения морфофункционального состояния: объем яичника3,6±0,8 см³ и количество АФ - 2,1±0,5.
Индивидуально установлено,интраоперационносцельюгемостазаприменяласьчтокомбинированнаякоагуляция парапортально (в проекции прохождения основных, питающихяичник, сосудов), что привело к нарушению трофики и являлось триггеромморфофункциональной овариальной дисфункции. У каждой третьей пациентки(26 из 68) овуляции установлено не было, что сопровождалось «плато»стромального кровотока в течение менструального цикла с сохраняющимисянизкими значениями максимальной артериальной скорости (9,5±2,6см/сек).При изучении морфофункционального состояния контрлатеральногояичника частота овуляторных циклов на 38% снизилась, в сравнении спредыдущими данными, полученными через 3 месяца после лапароскопическойцистэктомии.
Вследствие нарушения состояния оперированного яичникаформироваласьвикарнаягипертрофияинтактнойгонады(мультифолликулярная реакция), которая наблюдалась не ранее, чем черезполгода после хирургического лечения.69Оценивая эхографические показатели овариального резерва через 12месяцевпослемонолатеральнойэнуклеациирецидивирующегоэндометриоидного образования, прослеживалась отрицательная динамика:объем оперированного яичника составил 3,8±1,4 см³, количество АФ - 2,7±1,8.Антральные фолликулы визуализировались в виде эхонегативных включенийот 4 до 8 мм (6,6±2,4), лоцируемых как на периферии, так и в центральнойчастиоперированнойгонады.Показателиинтраовариальнойперфузиисоставили МАС=10,2±3,3см/сек; ИР=,48±0,06.На эхограммах рост доминантного фолликула определялся у 52 (76,5%)наблюдаемых, при этом в секреторную фазу менструального цикла овуляцияопределяласьу38(54,8%),уостальных-доминантныйфолликулрегрессировал.
Наличие жидкостных включений небольших размеров от 6 до10 мм, достоверно не отличающихся в первую и вторую фазы менструальногоцикла, отмечено у 11.У 3 (4,4%) из категории с РЭОЯ диаметром более 4,5 см ипарапортальной локализацией на протяжении всего периода наблюдения объемяичника не превышал 3,0 см³, в структуре яичника фолликулы невизуализировались, кровоток не регистрировался, признаки овуляции напротяжении всего периода наблюдения не выявлены – эхографическая картинасоответствовалапреждевременномуистощениюпримордиальногопулаоперированной гонады.Исследуяморфофункциональноесостояниеяичниковвпослеоперационном периоде, мы выявили, что наиболее значимые потериовариального резерва и фолликулогенеза отмечены у наблюдаемых сдиаметром РЭОЯ более 3 см и при локализации в проекции ворот яичника.Применение дополнительного гемостаза при повышенной кровоточивостиявлялось ключевым фактором овариальных потерь.Электрохирургическоевоздействие на яичниковую ткань в некоторых случаях сопряжено средуцирующим воздействием на овариальный резерв, что приводит кнарушенномустероидогенезувгранулезныхклеткахфолликулов,70дистрофическимпроцессамвклекахгранулезыидегенеративнойтрансформации ооцитов.Согласно проведенному ультразвуковому скринингу контрлатеральногояичника через 12 месяцев после монолатеральной энуклеации РЭОЯ намиотмечена викарная гипертрофия контрлатерального яичника у 19 (27,9%)наблюдаемых.
В этом случае в интактном яичнике выявляли одновременнодоминантный фолликул и жёлтое тело с предыдущего менструального цикла.Изменения функциональной активности интактной гонады при спектральноманализесопровождалисьсниженнымипоказателямиинтраовариальнойперфузии (МАС= 11,2±2,1 см/сек, ИР = 0,46±0,12).Оценка ультразвукового скрининга у наблюдаемых с железистокистозным вариантом РЭОЯ (IB подгруппа) на дооперационном этапепоказала, что объем неизмененной овариальной ткани варьировал от 3,4 до 7,9см³.
(5,4±2,2 см³) и был в 1,3 раза больше по отношению к кистозному варианту(p>0,05). У 11 (55,0%), у которых РЭОЯ локализовались в проекции воротяичника, отмечалось уменьшение объема яичниковой ткани, прилежащей кобразованию (3,65±1,9 см³), в 1,3 раза и КАФ в 1,2 раза. В паренхиме гонады,содержащей эндометриоидное образование, также визуализировался участокнеизмененной яичниковой ткани, с фолликулярным аппаратом в виде мелкихдеформированных гипоэхогенных включений диаметром от 3 до 8 мм ввоображаемом ультразвуковом срезе, расположенных по периферии. КАФ4,5±1,5. Интраовариальная перфузия характеризовалась показателями: МАС=14,2±1,7 см/сек, ИР = 0,59±0,05.Объем коллатерального яичника находился в разбросе от 7,4 до 9,2 см³(8,3±0,8 см³), что выше в 1,2 раза, чем в подгруппе IА (p<0,05).КАФварьировало от 10 до 16 (12,8±2,8), максимальный фолликул не превышал 10мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
