Диссертация (1174334), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так, Alborzi S. и соавторы выявили значительное падение АМГ уженщин с двусторонними эндометриоидными кистами, что демонстрируется идругими исследователями [65,66,69]. Дальнейшее изучение работ зарубежныхисследователей подкрепило мнение, что двусторонний характер заболеванияявляетсяединственнымстатистическизначимымфакторомвпослеоперационном снижении овариального резерва [95,96].Исследования, направленные на изучение влияния лапароскопическойцистэктомиинаНебезопасностьколичествоантральныхфолликулов,противоречивы.хирургическойтравмыобосновываетнеобходимостьбережного и щадящего отношения к яичникам, поскольку основной контингентоперируемых составляют женщины с нереализованной репродуктивнойфункцией.Некоторыеавторыподчеркиваютнеобходимостьподсчетаколичества антральных фолликулов для оценки поражения овариальногорезерва в зависимости от локализации процесса [233]. Количество антральныхфолликулов после операции оказалось больше, чем до, а значение АМГ,наоборот, снизилось [61].
Авторы пришли к выводу, что подсчет фолликуловне может служить надежным маркером фолликулярного запаса послеоперативного лечения, так как наличие эндометриоидного образованиязатрудняет визуализацию на дооперационном этапе. Alborzi и соавт. пришли ктакому же мнению о нецелесообразности подсчета фолликулов до и послехирургического лечения, так как отмечали увеличение числа фолликулов через3 месяца после операции [65].35Как уже отмечено ранее, различными исследователями подчеркиваетсявлияние размера образования на объем удаленной ткани яичника [29,61,202].Чем больше диаметр кисты, тем больше здоровой ткани подвергается эксцизии[202].
Однако существует противоположное мнение. В проспективномисследовании 77 женщин с эндометриозом яичников, Romualdi отметил, чтобольшее количество удаленных фолликулов в гистологических препаратахфолликулов определялись именно у женщин с малыми размерами кист [203].Более того, они обнаружили большие фолликулярные потери у исследуемых, укоторых в стенке образования преобладали фибробласты, в сравнении скистами с большим количеством фиброцитов. Авторы поясняют, что стенка,содержащая фибробласты, имела более выраженные признаки воспалительногокомпонента, что вызывало трудности в определении границы со здоровойтканью яичника и впоследствии в вылущивании образования [203].В последнее десятилетие имеются сообщения, которые указывают на то,что эксцизия эндометриоидных образований ассоциирована с более низкойчастотой рецидива, чем при дренировании и коагуляции [202,203].
Объектомдискуссии остается вопрос о необходимости удаления эндометриоидных кистперед применением ВРТ. Согласно мнению ряда зарубежных авторов,хирургическоеудалениеэндометриоидныхобразованийменеетрехсантиметров не имеет преимуществ по сравнению с выжидательной тактикойнаступления беременности [25,91]. Другими исследователями подчеркиваетсяредуцирующее влияние на уровень экспрессии АМГ после стриппинга присопоставлении с результатами после применения аблационной методики[59,60].
Противники кистэктомии указывают, что значимым недостаткомоперации является удаление прилежащей здоровой ткани яичника, чтоприводит к снижению овариального резерва. Исследователи приводят данные,свидетельствующиеоменеевыраженномотрицательномвлияниидренирования, вапоризации или термальной коагуляции на фолликулярныйзапас [17,91].36Всоответствиисактуальнымирекомендациями,наблюдаемым,перенесшим оперативное вмешательство с III/IV стадией эндометриоза поклассификации rAFS, при отсутствии наступления спонтанной беременности втечениенесколькихмесяцевдолжнобытьпредложенопроведениевспомогательных репродуктивных технологий [195,196,204].В литературных источниках встречаются противоречивые данные,касающиеся влияния эндометриоза яичников на количество и качество ооцитов,полученных во время пункции [207]. Установлено, что количество ооцитов,соответственно, и количество эмбрионов в результате ЭКО было снижено уженщин с эндометриоидными кистами, в сравнении с пациентками с трубнымфактором бесплодия.
Тем не менее, различий в частоте имплантации,наступления беременности и рождаемости не выявлено [207]. Отдельныеданные свидетельствуют, что количество ооцитов и частота оплодотворениядостоверно не отличались в пораженном и интактном яичниках у пациенток вцикле ЭКО [76]. Отмечено, что даже наличие двусторонних эндометриоидныхобразований не влияет на качество яйцеклеток, эмбрионов и, соответственно,вероятность наступления беременности, как и позднее показано в работеBenaglia L. [76].Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения — однаизнаиболеедискутируемыхпроблемвсовременнойгинекологии,обусловленная непредсказуемостью течения заболевания [95,114,157,204].Большинствоавторовсогласныстем,чтовотсутствииметода,обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства,удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ниодной хирургической методикой [91,119].
Однако, анализируя литературныеданные, наиболее патогенетически обоснованным методом лечения такихбольныхсчитаетсяобразования,хирургическоеиссечениеивмешательстводеструкция–удалениеокружающихстенкигетеротопий[117,128,130,204]. Однако в литературных источниках имеются сообщения, чтоповторные хирургические вмешательства еще больше усугубляют состояние37овариального резерва [11,61,62,96,116,144]. В последнее время в Европе и вСША наметился консенсус в пользу консервативного подхода к лечениюэндометриоза яичников. Интегральный анализ имеющихся литературныхданных, касающихся современного ведения эндометриоидных кист яичников,продемонстрировал новые доказательства в пользу консервативного ведениязаболевания [92,117,194,195,204].ВаспектецелесообразностьрассматриваемойпримененияпроблемыВРТпереддискутабельнымпроведениемостаетсяповторногохирургического вмешательства [91,204].Несмотря на многочисленные публикации последних лет по применениюразличных видов энергий предметомдискуссии остаютсявопросы оцелесообразности и перспективности использования новых хирургическихтехнологий при органосохраняющих вмешательствах на яичниках с позицийминимальной травматичности и сохранности овариального резерва.Высокаячастотарецидивированияэндометриоидныхобразованийяичников и нарушение репродуктивной функции приобретают возрастающуюактуальность и толкают на дальнейший поиск алгоритма дифференцированноговедения наблюдаемых с эндометриоидной болезнью.1.3.3 Значимость опухолеассоциированных антигенов в диагностикерецидивирующих эндометриоидных образований яичниковАктуальнаязадачамолекулярныхигенетическихисследованийзаключается не столько в уточнении патогенеза эндометриоза, сколько вустановлении определенных диагностических маркеров.
Сегодня генетическаяпредрасположенностькразвитиюэндометриозапризнанамногимиисследователями [1,2,30,49,157,183]. Несмотря на определенные «опухолевые»особенности эндометриоза (имплантация, пролиферация, васкуляризация,диссеминация, инвазия в окружающие ткани), это заболевание с характернымдля него инфильтративным ростом может быть отнесено к опухолевидномупроцессу.Вданномаспектеуспешноиспользуютсябиохимические38исследования, основанные на антигенных различиях между нормальными иопухолевыми клетками [1,30,49].
Исследования в этой области определилиналичие в некоторых опухолях белков, свойственных ранним стадиямэмбрионального развития, так называемых онкоэмбриональных антигенов ипротоонкогенов, которые находятся в клеточном геноме, гомологичнывирусным онкогенам и отвечают за их трансформирующие свойства. Условноих определили как опухолевые маркеры или маркеры опухолевого роста. Насегодняшний день не существует абсолютных опухолевых маркеров, т.е.маркеровспочтидоброкачественных100%специфичностьюзаболеванияхиу(необнаруживаемыхздоровыхдоноров)ипри100%чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развитияопухоли) [241]. Из большого числа маркеров лишь некоторые, несомненно,интересны для практического использования.Согласномнениюбольшинствасовременныхавторов,СА-125,определяемый в сыворотке крови больных методом иммуноферментногоанализа, является наиболее надежным биологическим маркером эндометриозаяичников и может быть рекомендован для мониторинга больных с цельюконтроля его лечения и для выявления рецидивов [1,154,157,204].
СА-125 —антиген гликопротеидной природы, экспрессируемый клетками целомическогоэпителия во время эмбрионального развития. На поверхности нормальногоэпителия яичников СА-125 не обнаруживается, но его молекулы могутприсутствовать в содержимом кист и опухолей яичников, повышение уровнямаркера связано с его экспрессией как патологическими, так и нормальнымитканями мюллеровского происхождения [154]. Данные по уровню повышенияСА-125приэндометриозеяичниковисужденияохарактеристикахэндометриоидного процесса различаются. Еще в 1994 году P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
