Диссертация (1174334), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По-видимому, этосвязано с тем, что АМГ синтезируется не только антральными фолликулами, нои первичными и преантральными фолликулами, которые не подвергаютсявлиянию ФСГ [19,20,40,46,66].На сегодняшний день сохранение репродуктивного потенциала упациенток с эндометриозом яичников заставляет исследователей продолжатьпоиск новых маркеров, позволящих определить биологический возрастженщины. В этой связи значительное внимание уделяется определениюбиохимических маркеров семейства трансформирующего фактора роста-β(ТФР-β): ингибину В и антимюллеровому гормону (АМГ), синтезируемыхклетками гранулезы [42]. У женщин репродуктивного периода уровеньингибина В возрастает в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла иего концентрация, как правило, отражает число и состояние фолликулов,отобранных из примордиального пула.
Низкое содержание ингибина В всыворотке крови на 2-3 день цикла связано с уменьшением количества клетокгранулезы и, соответственно, числа фолликулов, что свидетельствует осниженном овариальном резерве, даже при отсутствии повышения уровня ФСГ[51].Следовательно, определение ингибина В используют как ранний инадежный маркер овариального резерва [62]. В литературных источникахимеются сообщения, касающиеся изменения уровня ингибина В с увеличениемдиаметра эндометриоидных кист яичника.
Оценивая значения ингибина В упациентоксдвустороннимиэндометриодинымикистамияичников,30установлено снижение концентрации ингибина В при образованиях большихразмеров [46,62].«Генетический паспорт женщины» - так ученые называют антимюллеровгормон, тем самым показывая его значимость в оценке состояния овариальногорезерва и репродуктивного потенциала женщин [29,40,42].Взарубежныхисследованияхимеютсяпротиворечивыеданные,свидетельствующие об уровне АМГ у пациенток с эндометриоиднымиобразованиями яичников. В настоящее время, по данным различных авторов,считаетсяцелесообразнымопределениехирургического лечения [29,50,139,143].овариальногорезервадоВ ретроспективном анализе Kim исоавторы обнаружили, что на дооперационном этапе значение АМГ оказалосьзначительно ниже у пациенток с IV стадией эндометриоза по классификацииrAFS, что не отмечено у женщин с III стадией [147].
При мультифакторноманализе не выявлено достоверных вариаций в концентрации АМГ унаблюдаемых с эндометриозом яичников и трубно-перитонеальным фактором[209,210]. Отсутствовали корреляции ингибирующего вещества Мюллера свеличиной образования, тяжестью заболевания, моно- и билатеральнымрасположением [103,113,147]. Однако, согласно Chun Y., cтепень сниженияантимюллерова гормона при двусторонней локализации эндометриоза былавыше, чем при односторонней, что не отмечалось в группе доброкачественныхобразований яичников [96].
Y. Hwu., оценивая концентрацию АМГ, получилидостоверно низкие значения АМГ при двусторонних эндометриоидныхобразованиях в сравнении с односторонними [135]. Таким образом, обе группыисследователей считали целесообразным определение АМГ перед оперативнымвмешательством, особенно у пациенток с исходно низким значением маркера ипосле ранее выполненных оперативных вмешательств [135,147,233]. Приизучении уровня АМГ при эндометриозе яичников в зависимости от диаметраустановлена статистически достоверная корреляция между значениями АМГ дои после оперативного лечения и размерами эндометриоидной кисты [143].Исходяизвышеуказанного,многимиисследователямиконстатировано31неизбежное негативное влияние яичниковой хирургии на функциональнуюактивностьорганаввидеснижениямаркераовариальногорезерва,антимюллерова гормона (АМГ) [23,24,27,112,113,135,192,193].Наряду с причастностью АМГ к реализации репродуктивной функциидоказана роль протеина в индукции апоптоза в эндометриальных клетках[139,149].
Сообразно с этим авторы провели оценку экспрессии АМГ, а такжемРНК и белка АМГ рецепторов II (AМГРII) в ткани яичника и в глубокихочагах инвазивного эндометриоза с помощью количественной полимеразнойцепной реакции и иммуногистохимического метода. Наиболее высокие уровниэкспрессии АМГ и AMГРII мРНК выявлены в ткани эндометриоидных и очагахглубокого эндометриоза. Различий в уровне сывороточного АМГ не былоустановлено.
На основании полученных данных исследователи сделали вывод овозможном механизме вовлечения антимюллерова гормона в патогенезэндометриоза, учитывая его проапоптотическую и антипролиферативнуюактивность [235].Определение АМГ и количества антральных фолликулов до и послеоперативного вмешательства продолжает дискутироваться. Muzii и соавт.считают, что подсчет антральных фолликулов является предпочтительным дляоценки овариального резерва, так как он претерпевает изменения как до, так ипосле хирургического лечения [181,199,225]. Сохраняется противоречивостьданных относительно корреляции АМГ с уровнем остальных индикаторовгормональногогомеостаза,прямоиликосвеннозадействованныхвпоследовательных стадиях фолликулогенеза.К существующим на протяжении длительного времени методам оценкифункционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системыотноситсяоценкабазальногоуровняФСГ.Гетерогенностьмненийпрослеживается в отношении прогностической ценности гонадотропина дляопределения функциональной активности яичниковой паренхимы.
В работах,проведенных A. Iwase, подчеркивается, что отсутствие вариабельностиконцентрации ФСГ является слабым диагностическим маркером овариального32резерва [139]. В старшем репродуктивном возрасте в результате снижениячисла ооцитов уровень ФСГ постепенно увеличивается, также закономерно иукорочение фолликулиновой фазы, что повышает уровень эстрадиола.Разумеется, опираясь на данные работ последних лет, исследователи все режеруководствуются значениями ЛГ, ФСГ и Е2, оценивая овариальный резерв[29,45,61]. Возникает потребность в дальнейшем поиске наиболее точных испецифичных маркеров, оценивающих индивидуальные особенности строениярепродуктивной системы женщины и определяющих биологический возрастяичников.Наряду с вышеуказанными маркерами, исследователями изучается рольбелка ингибина В. Ингибин В, или фолликулостатин, — пептид, которыйсинтезируется у женщин в гранулезных клетках, растущих антральныхфолликулов.Подавляя секрецию ФСГ, он не влияет на концентрациюлютеинизирующего гормона.Предполагается, что концентрация параметраотражает количество фолликулов, рекрутируемых из примодиального пула.[233].
Принято считать, что концентрация ингибина В уменьшается присниженииовариальногорезервавсвязисуменьшениемколичествасозревающих фолликулов и соответственно функционального гранулезногофолликулярногоэпителия,способногосинтезироватьданныймаркер[11,62,233]. Вследствие неоднократных процессов селекции и рекрутированияфолликуловпримордиальногорепродуктивномувозраступула,популяцияснижается,чтоискомыхксопровождаетсястаршемуугнетениемсекреции ингибина В. Падение базального уровня пептида до уровня 45 пг/мл именее свидетельствует о низком овариальном резерве даже при отсутствииповышения уровня ФСГ [11,62].Какужебылоотмечено,эндометриозяичниковоказываетгонадотоксический эффект на фолликулярный аппарат, тем самым вызываяморфофункциональные нарушения.
В настоящее время нет однозначногомнения в отношении тактики ведения пациенток с рецидивом и бесплодием.Предполагаемой причиной инфертильности может выступать снижение33овариального резерва, угнетение функции гонад вследствие травматизациитканейиотсроченногокоагулирующеговоздействия.Одниавторыподчеркивают необходимость выполнения повторной лапароскопии, другиесчитают целесообразным применение ВРТ. По данной тематике был проведенряд гетерогенных исследований [222,229,247].
В ряде работ имеется указаниена сниженный ответ яичников на стимуляцию овуляции [40,44,71,76,217,218].Benaglia и соавт. считают, что причиной морфофункциональных нарушений вяичнике является отрицательное воздействие на спонтанную овуляцию [50,76].Авторами отмечено, что частота овуляции в пораженных яичниках значительноменьше, чем в интактных. При анализе репродуктивной функции обращает насебя внимание, что беременность наступала чаще у пациенток, подвергшихсяоперативному вмешательству, в сравнении с теми, кому была предложенавыжидательная тактика [91].В последние годы во всем мире приоритет получают органосохраняющиеоперации.
Это во многом стало возможным благодаря внедрению в практикуоперативной лапароскопии [1,24,25,61,62,78,85].На сегодняшний день основным подходом к лечению эндометриозаяичников является вылущивание эндометриоидных образований [1,29,61,78],который обусловливает наиболее благоприятный исход заболеваниявсравнении с другими методиками [17,61]. В современных условиях у женщинрепродуктивного возраста особое внимание уделяется соблюдению принциповфункциональной хирургии, в основе которой - удаление образования смаксимальнымсохранениемнеизмененнойчастияичника.Однаконесуществует однозначного мнения в отношении влияния органосохраняющихопераций на морфофункциональное состояние яичников [1,11,17,29,61,78].Известно, что основные причины снижения овариального резерва послелапароскопическойкистэктомиивключаютнепреднамеренноеудалениеприлежащей здоровой ткани яичника, термическое поражение в результатекоагуляции и развитие местного воспаления на месте резецированной кисты[25,29,52].34В литературных источниках зарубежных и российских авторов широкорассматриваетсяпроблемалапароскопическойснижениякистэктомииовариального[1,29,61,199,225].резервапослеБольшинствоисследователей склоняются к мнению, что низкий уровень АМГ можетсохраняться до 6-9 месяцев даже у опытных хирургов [29,65,199,225].Контраверсииотносительновзаимосвязимоно-ибилатеральногорасположения, и уровня антимюллерова гормона фигурируют в литературныхисточниках.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
