Диссертация (1174334), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Наряду с эхографическими и сывороточнымипредикторами доказана многофакторность снижения фертильного потенциалапосле органосохраняющих операций на яичниках и проведена качественная иколичественнаяоценкафолликулогенезанаоснованиипроведенияпатологоанатомического исследования с морфометрией, полученных в ходеоперативного вмешательства, образцов рецидивирующих эндометриоидныхобразований яичников.8Внедрение иммуногистохимического исследования с целью изучениямолекулярно-биологических особенностей рецидивирующих эндометриоидныхобразованийяичниковпродемонстрировалавариабельностьивысокуюдиагностическую ценность со смещением акцента в пользу повышенияпролиферативного потенциала, снижения антиапоптотического вектора иповышения межклеточной адгезии.Практическая значимость работыПри проведении многоуровневого анализа параметров овариальногорезерва наблюдаемых с рецидивирующими эндометриодными образованиямивпервыеданапаренхимыоценкаморфофункциональногооперированнойгонадыисостояниягормональногоовариальнойгомеостазапослеорганосохраняющих операций.
Научно обоснована и апробирована системадифференцированныхдиагностическихмероприятийдляоптимизацииперсонифицированной тактики у наблюдаемых, которым повторно предстоитлапароскопическое вылущивание эндометриоидного образования яичников.Иммуногистохимическаяверификациярецидивирующихэндометриоидных образований свидетельствует о высокой прогностическойценностиизученныхмаркеровивозможностипримененияихдлядифференцированного подхода в послеоперационном периоде и назначениягормональной коррекции.Основные положения, выносимые на защиту1. Изучение морфофункционального состояния при рецидивирующихэндометриоидных образованиях яичников невозможно без интегральнойоценки эхографических и гуморальных показателей овариальногорезерва.
Визуализацию рецидивирующих эндометриоидных образованийследуетосуществлятьсприменением2D-УЗИсцветовойдопплерометрией. Детекция овариальной функции нецелесообразна безмногоуровневогомониторингасывороточныхпоказателей9антимюллеровагормона,фолликулостимулирующегогормонаиингибина В.2. Валидация параметров фертильного потенциала на дооперационномэтапеприобретаетхирургическихвысокуювмешательствнепреднамереннымудалениемактуальностьнавследствиеяичниках,интактнойповторныхассоциированныховариальнойспаренхимы,прилежащей к эндометриоидному образованию.3. Энуклеация РЭОЯ ассоциирована с непреднамеренным удалениемприлежащей интактной ткани яичника, несмотря на соблюдениеконцепции функциональной хирургии, и является неблагоприятнымфактором в отношении функциональной активности оперированнойгонады. При выраженном снижении овариального резерва необходималгоритмированныйподходистратификациярепродуктивногопотенциала с неотлагательным использованием ВРТ.4.
Иммуногистохимическое исследование может быть использовано длядифференциацииактивности(агрессивности)характераэндометриоидных образований для разработки дифференцированногоподхода с учетом молекулярно-биологических особенностей. Прирецидивирующем течении оценка иммуногистохимических маркеровсвидетельствовала о низком уровне апоптоза (повышение экспрессииингибитора апоптоза bcl-2 и снижение индуктора p53), высокомпролиферативномпотенциале(Ki-67)иактивныхпроцессахмежклеточной адгезии (b-катенин).Внедрение результатов работы в практикуПолученные научные и практические данные внедрены в работугинекологического отделения ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ, ГБУЗ Центр планированиясемьи и репродукции ДЗМ. Результаты диссертационной работы используютсяв материалах для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов,курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического10факультетаФГБОУВОРНИМУим.Н.И.ПироговаМинистерстваздравоохранения Российской федерации.Методология и методы исследованияМетодология научно-исследовательской работы основана на изученииморфофункциональноголапароскопическойсостоянияяичниковэнуклеациипослерецидивирующихмонолатеральнойэндометриоидныхобразований, базируясь на основополагающих маркерах овариального резерва.Диагностический алгоритм включал в себя изучение клинико-анамнестических,эндоскопических,патологоанатомических,иммуногистохимическихдоказательнойпоказателей.медициныпослеВморфометрическихсоответствииархивациибазыисаспектамиданныхпроводилсястатистический анализ полученных результатов.Апробация работыОсновные положения научно-исследовательской работы доложены иобсуждены на: V международной научно - практической конференции«Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований»(Норт-Чарлстон,гинекологовСША,(Прага,2014);Чехия,XIконгрессе2015);ЕвропейскогоМеждународнойобществаконференции«Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2016» (Санкт-Петербург, 2016);научной конференции с международным участием «Актуальные вопросыморфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2016);Международноймедицинской конференции (Краков, Польша, 2016); XI и XII МеждународнойПироговской научной медицинской конференции студентов и молодыхученых(Москва,2016,2017);XXXIМеждународномконгрессеМеждународной Академии по патологии и XXVIII Европейском конгрессепатологов (Кельн, Германия, 2016); XXX Юбилейном международномконгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечениигинекологических заболеваний» (Москва, 2017).Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии11педиатрического факультета Федерального государственного образовательногоучреждениявысшегообразования«Российскийисследовательский медицинский университет им.Н.национальныйИ.Пирогова»Министерства здравоохранения России, сотрудников лаборатории клиническойморфологииФедеральногогосударственногобюджетногонаучногоучреждения «Научно-исследовательский институт морфологии человека»,коллектива сотрудников гинекологических отделений ГБУЗ «Городскаяклиническая больница № 31» ДЗ г.
Москвы и ГБУЗ Центра планирования семьии репродукции ДЗ г. Москвы (протокол №2 от 14.09.2018г).Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 6 – врецензируемых изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссиейМинистерства образования и науки РФ для публикации основных результатовдиссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Объем и структура диссертацииРабота изложена на 207 страницах печатного текста, состоит извведения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографическогоуказателялитературы,включающего260источников,изних63-отечественных и 197 - зарубежных авторов. Иллюстративный материалпредставлен 22 таблицами, 4 диаграммами, 10 рисунками.12Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕЦИДИВИРОВАНИИЭНДОМЕТРИОДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Эпидемиологические аспекты рецидивирования эндометриозаяичниковЭндометриоз–гормонально-зависимое,хроническоезаболевание,сложный этиопатогенез которого остается до конца не раскрытым – поражаетженщин независимо от расовой принадлежности, социально-экономическогостатуса и возраста [1,57,181,246,248].
В настоящее время женское население вмире насчитывает 1 миллиард 761 миллионов 687000 женщин репродуктивноговозраста, из которых 176 миллионов страдают эндометриозом, при этом 117миллионов в возрасте до 30 лет, 35 миллионов – до 19 лет [1,2]. По состояниюна 2013 год в России диагноз «эндометриоз» был поставлен 422722 женщинам[1,2].В рамках демографического коллапса медико-социальная значимостьэндометриоза обусловлена снижением качества жизни женщины, вызваннымхроническойтазовой[1,2,9,107,113].болью,Согласноинарушениемрезультатамрепродуктивнойкрупнейшихфункциимеждународныхпопуляционных исследований, задержка диагностики и лечения заболевания, всреднем, составляет 7 лет от момента появления клинической симптоматики,возраст 2/3 пациенток не превышает 30 лет.
Длительное и прогрессирующеетечение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевойсиндром,нейроэндокринныерасстройства),стойкоенарушениерепродуктивной функции приводят к снижению трудоспособности и качестважизни женщины [1,2,9,22,31,51,171,191].Широкая распространенность эндометриоза среди молодых женщин внаиболее продуктивный период их жизни осложняется рецидивирующимтечением заболевания, вследствие чего возникает острая необходимость13разрешениядискуссионныхвопросовотносительноцелесообразностиповторных хирургических вмешательств [1,128].Частота рецидивирования эндометриоза варьирует, по данным разныхавторов, от 2 до 47% [1,4,114,119,146,151,161]. При анализе закономерностейрецидивирования заболевания исследователями выявлено, что частота развитиярецидива после хирургического лечения составляет 15-21% – через 1-2 года, 3647% – через 5 лет и 50-55% – через 5-7 лет, особенно при распространенномэндометриозе, если не представляется возможным адекватно удалить все очагипри инфильтративной форме заболевания с сохранением нормальной функциирепродуктивной системы или органов малого таза [246,248,249].
Однакоуровень рецидивов после второго оперативного вмешательства на однупациентку оказался значительно ниже и составлял 7,7%, 13,7%, 21,3% и 37,2%,соответственно, через 1,2,3 и 5 лет наблюдения [161]. Результаты, полученныеLee S. позднее, согласуются с ранее продемонстрированными Kim M.L: частотарецидивов эндометриоза после хирургического лечения составляет 6,4% –через 2 года, 10% – через 3 года, 19,9% – через 5 лет и 30,9% спустя 8 лет [146].Неоднородность зарубежных данных находит подтверждение в работахотечественных ученых [4,10,29,33,38].Однойизчастовстречающихсяформнаружногогенитальногоэндометриоза являются эндометриоидные образования яичников [1,2,38,195].Консолидация многочисленных исследований относительно частоты рецидивовэндометриоидных образований яичников свидетельствует о вариабельностипоказателей от 12% до 30% в течение 2-5 лет после хирургического лечения[1,4,114,119,146,151,161].Высокий процент рецидива эндометриоидных образований яичников(РЭОЯ), по мнению Park H., вызывает дилемму у хирургов-гинекологов онеобходимости повторных органосохраняющих вмешательств на яичниках[191].Контраверсии в отношении терминологии рецидива эндометриоидныхобразований яичников прослеживались в отечественных и зарубежных14литературных источниках.
Еще в 1999г. Busacca M. и соавторы утверждали, чтоповторное образование эндометриоидных кист яичника до 2 см в диаметре неявляется строгим показанием для немедленной операции, однако рискдинамического роста кист, персистенция или рецидив болевого синдрома, атакже заинтересованность пациентки в реализации репродуктивной функциислужат показанием для повторного хирургического лечения [89,91,119,181].Другие исследователи склонны к диаметрально противоположному мнению,полагая, что за рецидив эндометриомы яичника принимали кистозныеобразования более чем 2 см в диаметре, обнаруженные при трансвагинальномУЗИ в течение 2 лет после операции [238].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
