Диссертация (1174334), страница 5
Текст из файла (страница 5)
С развитием новых технологий вмедицине, усовершенствование эхографического мониторинга стало вопросомвремени и в конце прошлого столетия учеными разработана 3D-ультразвуковаяреконструкцияизображенийвизуализации,является[6,29].улучшениеОчевиднымпреимуществомпространственнойориентации3Dидемонстрация многоплоскостных изображений, с возможностью детальногопросмотра каждого из них, объективное воспроизведение измерения объема иваскуляризацииинтересующейнормальныхипатологическихдальнейшейобработки,области,атакжеобразованийполученныхулучшениемалогоизображенийоценкитазапосредством[6,7,55].Вычислениесреднего значения шкалы серого цвета в программе VOCAL (Virtual OrganComputer-aided Analysis) в режиме 3D-УЗИ позволило достичь более высокихзначений специфичности при диагностике ЭОЯ [6,29,62].Вследствие единичности исследований не представляется возможнымчетко обозначить допплерометрические критерии для рецидивирующегоэндометриоза яичников.
Анализ результатов УЗИ с ЦДК, выполненныйПашковой А.В. и соавторами, у больных с рецидивом во всех наблюдениях встенке эндометриоидных кист железисто-кистозного типа свидетельствует обактивном кровотоке [53].Изучениеультразвуковыхкритериевфолликулярногозапасаприэндометриоидных образованиях яичников носит разноречивый характер в25современныхзарубежныхиотечественныхлитературныхисточниках[11,29,50,62,202].Первоначально объем здоровой ткани оценивался путем вычитания изобщего значения объема эндометриоидного образования [99].
Снижениеобъема интактной паренхимы менее 3см3 свидетельствовало о прогностическинеблагоприятном факторе овариального запаса [29,37,50].Подсчетантральныхвизуализируемойфолликуловнеизмененнойчасти(КАФ)осуществлялсявприлежащейкяичника,эндометриоидному образованию [29,50,61]. Как показали многочисленныеисследования, подсчет КАФ диаметром 2-10 мм с помощью УЗИ коррелирует счислом примордиальных фолликулов и, таким образом, предопределяетвозможность определять овариальный резерв [99].
С позиций современныхисследователей,количествоантральныхфолликуловдостовернонекоррелирует с вероятностью наступления беременности, однако, служитпредиктором «бедного» ответа в ответ на стимуляцию в случае снижения[18,19,40,43,44,99].Выполненныезапоследнеедесятилетиеработырасширилипредставление об овариальном резерве.
Согласно современным позициям,тотальный(количествоовариальныйооцитовврезервопределяетсяовариальнойфолликулярнымпаренхиме)изапасомфолликулогенезом(созревание и функционирование доминантного фолликула и желтого тела).Проблема расходования фолликулярного пула на протяжении репродуктивноговозраста женщины принимает актуальность в связи с обширным внедрениемвспомогательных репродуктивных технологий [5,18,19,29,50,61,62,96,99].Репродуктивный потенциал претерпевает значительные изменения и ужекконцутретьейдекадыжизниженщиныначинаетсяэлиминацияпримордиального пула, ассоциированная со снижением качества ооцитов иснижением рецепторной чувствительности эндометрия [106].Наряду с физиологическими факторами редукции овариального резерване исключается роль генетических, приобретенных, ятрогенных триггеров,26обуславливающих формирование преждевременного истощения яичников[11,62,96,222].Редукция овариального резерва у пациенток с эндометриоиднымиобразованиями яичнков еще до оперативного лечения трактуется в рамкахконцепции оксидативного стресса, предложенной Dr.
Emidio G. (2014).Опираясь на данные Dr. Emidio G., ЭОЯ содержат большое количествосвободного железа, которое посредством реакции с пероксидом водорода(реакцияФентона)образуеттоксичныйсупероксид,приводящийкоксидативному стрессу, нарушению функции клетки и ее гибели. Действие наокружающую ткань реактивных форм кислорода, значительно снижаетпараметрыовариальногорезервавцеломиприводиткаберрациикачественного состава антральных фолликулов [104,150].Дискутабельность характера влияния вмешательств на репродуктивнуюфункцию определяет потребность в анализе послеоперационного рискаразвития инфертильности, наибольшего – при эндометриозе яичников.Возрастание доли оперативных вмешательств, проводимых в гинекологии наорганах репродуктивной системы, в том числе после сальпингэктомии,реконструктивныхоперацияхнатрубах,можетбытьсопряженосовариальными потерями [36,54].Эндоскопическиеметодылеченияпозволяютосуществлятьхирургическую коррекцию выявленной при осмотре органов малого тазапатологиияичников.Несмотряназаключениеомалотравматичностиорганосохраняющих операций, образующиеся при температурном воздействииожоговые поверхности, выделяют продукты распада коагулированных тканей,инициируют локальное нарушение микроциркуляции и развитие местнойасептической воспалительной реакции, что негативно отражается на пулефункционирующих антральных фолликулов [11,29,50,52,62,96].В последние десятилетия внимание исследователей всего мира прикованок изучению влияния хирургического лечения на репродуктивный потенциалженщины.
Высокая частота встречаемости доброкачественных образований27яичников, среди которых лидирующую позицию занимают эндометриоидныеобразования,Хирургическиедиктуетнеобходимостьвмешательстванаоценкияичникаховариальногосредирезерва.репродуктивногоконтингента наблюдаемых тем или иным образом сказывается на состоянииоперированной гонады, сопровождаясь потерей того или иного объема, наносянеобратимый вред пулу примордиальных фолликулов [5,29,50,61,62,96].Дискуссионным аспектом подходов при эндометриоидных кистахяичников считают не только объем лечения, но и сам факт вмешательства.Одни авторы полагают патогенетически оправданным удаление капсулы кисты,иссечение и деструкцию окружающих гетеротопий, по мнению других –убедительные данные о возрастании наступления беременности послехирургического лечения эндометриом не получены [195,196,204].Особый интерес представляют работы, посвященные изучению влиянияорганосохраняющих операций на яичниках по поводу эндометриодногопоражения.
Так, исследователи отмечают выраженное снижение овариальногорезерва у пациенток старше 35 лет, с величиной образований более 6 см.Расположение в проекции ворот яичника также относится к прогностическинеблагоприятным факторам [50,61]. Овариальные потери в виде сниженияплотности фолликулов через полгода после энуклеации ЭОЯ с величиной более4 см при сопоставлении с интактной гонадой также фигурируют в некоторыхисследованиях [37,50].В многоцентровых исследованиях с участием ведущих хирурговэндоскопистов также не исключаются потери овариальной паренхимы,несмотря на многолетний опыт [204,229].Мультифакторный анализ показателей состояния яичников необходим сточки зрения дальнейшего ведения больных и прогнозирования вероятностинаступления беременности.
Подтверждением этого является разработаннаяклассификация снижения овариального резерва, основанная на следующихкритериях: объем яичника; количество антральных фолликулов; интенсивностьи плотность кровотока (VI, FI); концентрация АМГ; концентрация ФСГ [29,62].28Большоезначениевизученииморфофункциональногосостоянияяичников принадлежит оценке фолликулогенеза, визуализации доминантногофолликула, определению овуляторной функции и визуализации желтого тела[50,54,76]. Ряд исследователей указывают на значительное снижение частотыовуляции с увеличением количества эндометриоидных образований. Срокивосстановления послеоперационного нарушения функции фолликуло - илютеогенеза остаются неизвестными [76,162].Несмотря на широкое использование ультразвукового скрининга визучении морфофункционального статуса яичников при эндометриоидныхобразованиях яичников, изолированная оценка не позволяет полноценно судитьо состоянии гонады без определения эндокринного гомеостаза.
Исследованиеэкспрессии гонадотропинов и половых стероидных и нестероидных гормоновприменяетсякакдополнительныйметодвкомплекснойоценкефункциональной активности паренхимы яичников.1.3.2. Значимость эндокринных индикаторов в оценке овариальногорезерва при эндометриоидных образованиях яичниковВ зарубежных и отечественных исследованиях продолжается поискнаиболее диагностически значимых неинвазивных биохимических тестов,определяющих овариальный резерв. Руководствуясь литературными данными,исследователи подчеркивают недостаточность ультразвукового исследования воценке овариального резерва при РЭОЯ. Поиск дополнительных критериевфункционального состояния яичников базируется на оценке сывороточныхиндикаторов эндокринного гомеостаза [61,62,76,86,92,93].Установлено, чтонаиболее надежным и чувствительным маркером пула примордиальныхфолликулов в сравнении с другими сывороточными показателями являетсяантимюллеровгормон(АМГ).КонцентрацияингибирующегофактораМюллера не зависит от уровня гипофизарных гонадотропинов и значительно неизменяется в течение менструального цикла [5].
При изучении значенийингибина B, эстрадиола, ЛГ, ФСГ и уровня АМГ, доказано, что только АМГ29коррелирует с состоянием овариального резерва [29]. Объяснением этомуфеноменуслужатразличияврегуляциисинтезаАМГ.Втечениефолликулярной фазы менструального цикла в ранних антральных фолликулахсекреция ингибина В регулирует уровень ФСГ. Следовательно, концентрацияингибина В зависит не только от числа активных клеток гранулезы, но и уровняФСГ.В то же время, экспрессия АМГ в меньшей степени подверженавоздействию со стороны ФСГ, чем экспрессия ингибина В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
