Диссертация (1174334), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Объем оперированного яичникасоставил 5,7±1,6 см³, количество АФ варьировало от 3 до 7 (6,1±2,9).Соответственно изменениям при серошкальной визуализации, полученыпоказатели кровотока: максимальная скорость кровотока составила 13,0±1,3см/сек, ИР=0,41±0,07, которые статистически значимо не отличались отпредыдущегоисследованияполифолликулярнаяреакция(p>0,05).отмечаласьВконтрлатеральномприразмереяичникеобразованиявоперированной гонаде более 2,5 см.Оценивая параметры овариального резерва у пациенток в подгруппе IIBчерез 12 месяцев после впервые выполненной монолатеральной энуклеации,установлено улучшение качественных характеристик овариального резерва:V=6,7+1,8 см³; АФ=6,1±2,4 при сравнении с предыдущим исследованием,p<0,05.
При динамической оценке сонографических маркеров во вторую фазуменструального цикла у 7 (48,3%) признаки овуляции отмечены с одинаковойчастотой как в оперированном, так и интактном яичниках.В коллатеральном яичнике сонографическое исследование не выявилостатистическизначимыхотличийприсопоставленииспредыдущимскринингом. КАФ варьировало от 8 до 14 в одном срезе.Таким образом, сравнительная оценка морфофункционального состоянияовариальной ткани у наблюдаемых с эндометриоидными образованиями прирецидивах ЭОЯ показала несколько отличительных особенностей.Надооперационном этапе сонографический скрининг подтвердил полученныерядом других авторов результаты, подтверждающие негативное влияниеэндометриоидной ткани на прилежащую яичниковую паренхиму вследствиемеханизмов «оксидативного стресса» [149,150].Нами впервые установлены клинико-ультразвуковые параллели приРЭОЯ с учетом морфологического гистотипа.
С увеличением диаметра,количества лоцируемых образований внутри овариальной паренхимы и при79портальной визуализации уменьшалась частота овуляторных циклов. Привеличине образований более 4,5 см в диаметре и с увеличением возрастапациентки (старше 35 лет) отмечалось статистически достоверная редукцияовариальной паренхимы вследствие непреднамеренного удаления здоровойткани яичника после повторного оперативного вмещательства. Использованиекомбинированной коагуляции для применения дополнительного гемостазаприводило к фиброзированию и нарушению трофики гонад в проекции воротяичника.
Изменения указанных параметров сопровождается увеличениемсосудистого сопротивления и указывает на снижение перфузии и нарушениекровообращения на периферии органов, что может быть связано с развитиемфиброза и уменьшением объема периферической ткани органа. Механизмомснижения популяции растущих фолликулов, вероятно, является нарушениеинициации покоящихся фолликулов и замедление темпов роста на фонеишемического повреждения. Дезорганизация межтканевых и межклеточныхвзаимодействий первичного фолликула приводит к его атрезии либоотставанию от нормальных показателей на дальнейших гормон-зависимыхэтапах развития, что негативно сказывается на эндокринной функции яичника.В совокупности с удалением прилежащей во время энуклеации овариальнойткани создаются условия для уменьшения объема неизмененной ткани яичникасвыраженнойредукциейАдаптационныммеханизмомовариальногозапасапримордиальноговответоперированнойнафолликулярногопреждевременноегонадывыступалопула.истощениетранзиторноеформирование викарной гипертрофии контрлатерального яичника.803.2.Значимость сывороточных индикаторов в оценке овариального резервас рецидивирующими эндометриоидными образованиями яичников до ипосле оперативного вмешательстваВ соответствии с современными акцентами остается актуальным поискэндокринных маркеров овариального резерва согласно источникам мировых иотечественных научных исследований.
Не существует единого алгоритмаиндикации гормонального статуса при эндометриозе яичников. Однакоимеются убедительные доказательства того, что при эндометриоидныхобразованиях яичников целесообразным является определение концентрацииуровня антимюллерова гормона, фолликулостимулирующего гормона ипротеина ингибина В, как наиболее достоверных маркеров овариальногорезерва [29,32,54,62,224,228].В соответствии с регламентированными целью и задачами исследования,нами изучены эндокринные индикаторы фолликулярного запаса до и послемонолатеральнойлапароскопическойрецидивирующимиэндометриоиднымицистэктомииупациентоксобразованиямияичников.Висследование вошли 128 больных с эндометриозом яичников, которые изученыпроспективно.Основную группу (I) составили 88 пациенток с рецидивирующимиэндометриоидными образованиями яичников (РЭОЯ), во II – группу сравнения-вошли 40 наблюдаемых с впервые выявленным эндометриозом (ЭОЯ).Учитывая гистологический вариант, все наблюдаемые были подразделены надве подгруппы.
В подгруппу А вошли пациентки с кистозным, в подгруппу В –c железисто-кистозным вариантом.Определение гормонального статуса проводили через 3, 6 и 12 месяцев на2-5 день менструального цикла до и после оперативного вмешательства. Намиисключена необходимость подсчета концентрации маркеров через 1 месяцпослеоперативноговмешательствавследствиесохраненияишемии,стромального отека и ареактивного воспаления в паренхиме яичника, что ранеебыло доказано в работе, выполненной на нашей кафедре [29].81Оценивая концентрацию параметров овариального резерва до и через 3-612 месяцев после оперативного вмешательства, нами выявлены межгрупповыепараллели.3.2.1.Сывороточные индикаторы овариального резерва срецидивирующими эндометриоидными образованиями яичников до ипосле оперативного вмешательства с учетом гистологического вариантаИзвестно, что на протяжении жизненного цикла отмечается снижениефолликулярного пула яичников и ооцитов, соответственно, вызывая редукциюсекреции гранулезными клетками ингибина B и антимюллерова гормона(АМГ).
Низкие значения ингибина B сопровождаются моментальным ирезонанснымвыбросомгипофизарногогонадотропина–фолликулостимулирующего гомона (ФСГ) в раннюю фолликулярную фазу[36,86,103,106,120,125,131,148,215,228]. Исходя из вышесказанного, многимиисследователямиподчеркиваетсяцелесообразностьоценкиовариальногорезерва на основании упомянутых маркеров. Однако, наиболее достовернымсывороточнымтестомфертильностинасегодняшнийденьпризнанантимюллеров гормон, гликопротеин, синтезируемый не только антральнымифолликулами, но первичными и преантральными, которые не подвергаютсявоздействиюФСГ.Отсутствиекорреляциисуровнемгипофизарныхгонадотропинов, приемом гормональных контрацептивов, с индексом массытела и перманентная концентрация на протяжении менструального циклаявляются обоснованием для назначения эндокринного индикатора для оценкиовариального резерва.82Диаграмма 3.
Динамика экспрессии сывороточных индикаторововариального резерва с РЭОЯ до и после хирургического лечения165045АМГ, нг/мл; ФСГ, МЕ/л14401235103082520615410250До операцииЧерез 3 месяцаконцентрация АМГ в IA подгруппеконцентрация ФСГ в IA подгруппеконцентрация ингибина В в IA подгруппе0Через 6 месяцевЧерез 12 месяцевконцентрация АМГ в IB подгруппеконцентрация ФСГ IB подгруппеконцентрация ингибин В в IB подгруппеСывороточный уровень антимюллерова гормона у 68 наблюдаемых скистозным вариантом РЭОЯ (IA подгруппа) на предоперационном этапесоставил 2,7±1,3 нг/мл, что в 1,3 раза меньше, чем в группе нерецидивов(3,9±0,4 нг/мл), p<0,05 (таблица 13).
В качестве возможных триггеров сниженияАМГ при эндометриозе рядом авторов подчеркивается влияние реактивныхформ кислорода вследствие оксидативного стресса [149,159]. Нарушенныйстероидогенез в гранулезных клетках фолликулов, дистрофические процессы вклетках гранулезы, изменение состава фолликулярной жидкости, повышенныйапоптотический индекс клеток гранулезы - следствие избыточной продукциимногочисленныхбиологическиактивныхмедиаторовицитокиновврецидивных гетеротопиях, что не способствует поддержанию качествасозревающих ооцитов и процессу нормальной прегравидарной трансформацииэндометрия [212,227].Редуцирующее влияние эндометриоидной болезни на пул растущихфолликулов после органосохраняющих оперативных вмешательств на яичникахассоциирован с непреднамеренным удалением интактной ткани яичника с83энуклеированным ЭОЯ, в результате чего, по данным Kitajima и соавт.,снижениеуровняконцентрацииингибирующегофактораМюллерапроисходило на 42% от исходного [150].
Использование хирургических энергийдля остановки кровотечения вследствие технически осложненной энуклеацииРЭОЯ приводит к фиброзированию и нарушению кровоснабжения гонад впроекции расположения основного сосудистого пучка [11,29,54,70,227].При детализации наблюдаемых с кистозным вариантом РЭОЯ, привеличине эндометриоидных образований от 4,5 до 6 см у 17 (25,0%) среднеезначение АМГ имело тенденцию к нижней границе норматива или нижереференсных показателей (2,0±1,3 нг/мл), объем здоровой ткани яичникаколебался от 2,7 до 4,5 см³. Низкие значения АМГ в данных наблюденияхподтверждают формирование фиброзирующего воздействия в проекции ранеевыполненнойэнуклеацииРЭОЯ.Ремоделированиевнутрияичниковойархитектоники приводит к разобщению анастомозов между яичниковойартерией и яичниковой ветвью маточной артерии, залегающих в брыжейкематочной трубы, приводя к изменению кровоснабжения яичника [36].Регистрируютсяпризнакиразвивающейсяяичниковойнедостаточности,нарушение кровоснабжения яичника, фолликулогенеза и овуляции [133].Анализируя эндокринные факторы репродуктивного потенциала через 3месяца после монолатеральной энуклеации в подгруппе IA, установленоснижение АМГ в 1,9 раз (1,4±0,4 нг/мл) при сопоставлении с дооперационнымизначениями,что,вероятно,обусловлено формированиемасептическоговоспаления, сопровождающегося экссудацией, гиперемией, отеком паренхимыоперированной гонады в результате технически затрудненного стриппингарецидивирующего образования [162].Наиболее выраженное снижение антимюллерова гормона выявлено упациенток, дважды перенесших оперативное лечение в анамнезе, за счетвыраженной редукции фолликулярного аппарата - 1,8±1,1 (p<0,05) и унаблюдаемых позднего репродуктивного возраста (35-39 лет) - 1,4±0,4 нг/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
