Диссертация (1174334), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У6 наблюдаемых старше 35 лет с диаметром образований более 4,5 см,84концентрация антимюллерова гормона имела самые низкие значения иварьировала от 0,37 до 0,56 нг/мл.Таблица 13Экспрессия сывороточных индикаторов овариального резерва упациенток с рецидивирующими и впервые выявленнымиэндометриоидными образованиями яичниковЭндокринныйиндикаторГруппыПодгруппыДооперацииЧерез 3месЧерез 6месЧерез 12месI группаРЭОЯАB2,7±1,31,9±1,41,4±0,41,2±0,51,6±0,91,6±0,71,4±0,91,5±0,8II группаЭОЯА3,9±0,4*3,1±0,62,6±1,2*2,4±1,6B2,9±0,62,6±0,4*2,4±0,82,5±0,9I группаРЭОЯАB9,4±3,410,1±2,7 14,5±3,6 15,2±3,99,6±3,611,2±2,2 12,6±4,4 12,9±3,4II группаЭОЯА7,8±2,88,7±3,28,6±2,8* 8,0±2,6*B7,1±2,97,9±2,67,6±3,47,2±3,1I группаРЭОЯАB45±7,747±9,536±5,632±4,834±6,536±7,237±7,238±5,6II группаЭОЯА83±12,5*62±18,657±8,9*65±5,6B67±7,560±7,862±5,668±7,5*АМГ, нг/млФСГ, МЕ/лИнгибин В,пг/мл*p<0,05 по сравнению с показателями I группыНами не получено достоверно значимых отклонений в общегрупповыхзначениях АМГ через 6 месяцев в сравнении с предыдущим обследованием 1,6±0,7 нг/мл.
У 22 (32,4%) наблюдаемых нами отмечено улучшениеморфофункционального состояния яичника (в 1,3 раза при сопоставлении срезультатами через 3 месяца – базальный уровень АМГ - 1,7±0,8нг/мл), чтосвязано с минимальным травмирующим электрохирургическим воздействием впроекциивылущиванияРЭОЯи,по-видимому,адаптивнойреакциейконтрлатеральной гонады. У 46 (67,6%) выявлено достоверно значимоеснижение антимюллерова гормона (1,1±0,6нг/мл), что ассоциировано споказателями сонографического скрининга: объем оперированного яичникасоставил 4,7±1,6 см³, количество АФ варьировало от 3 до 6 (4,1±1,8).На85протяжении всего периода наблюдения у 8 наблюдаемых с диаметром более 3см и локализации в области ворот яичника сохранялись выраженныенарушения морфофункционального состояния: объем яичника 3,6±0,8 см³ иколичество АФ - 3,1±0,5, что сопровождалось снижением сывороточнойконцентрацииантимюллеровагормонадо0,4нг/мл.Индивидуальноустановлено, что интраоперационно энуклеация в ходе выполнения тракций иконтратракций была технически затруднена, что потребовало применениекомбинированногогемостазасиспользованиембиполярнойиаргоноплазменной коагуляции [217,219].Сывороточные показатели овариального резерва через 12 месяцев послемонолатеральнойэнуклеациирецидивирующегоэндометриоидногообразования оставались значительно сниженными: АМГ (1,4±0,9 нг/мл), объемоперированного яичника (3,8±1,4 см³), количество АФ (3,7±2,8).
Прииндивидуальном анализе у 18 (26,5%) исследуемых объем яичника непревышал 3 см³, КАФ варьировало от 1 до 4 (2,5±1,5), что наблюдалось привеличине образования более 4,5 см и при парапортальной локализации.Секреция ингибирующего фактора Мюллера в клетках гранулезы снижалась до0,3 нг/мл.У 3 наблюдаемых с диаметром более 4,5 см и локализацией вобласти ворот яичника на протяжении всего периода наблюдения объемяичниканепревышал3см³,вструктуреяичникафолликулыневизуализировались, кровоток не регистрировался, признаки овуляции напротяжении всего периода наблюдения не выявлены – эхографическаякартинасоответствоваласиндромуистощенныхяичников.Возрастнойконтингент исследуемых находился в разбросе 35-39 лет.
Максимальныецифры ингибирующего вещества Мюллера зарегистрированы у 4 пациенток(2,4±0,2нг/мл)соконтрлатеральногоповреждающеесформировавшейсяяичника,каквоздействие,нейрогуморальныхиадаптивнойобусловленнойпаракринныхфолликулогенеза и атрезии [253].сигналов,викарнойгипертрофиейспособностьюслаженнойгонадынавзаимосвязьюрегулирующихпроцессы86Информация о механизмах индукции и регуляции формированияпримордиальных фолликулов, а также их вступление в рост и созреваниеостается фрагментарной, несмотря на многочисленные данные мировойлитературы [18,19,20,172,109].Персонализированный анализ секреции фолликулостимулирующегогормона (ФСГ) показал, что значение его соответствовало нормативнымпоказателям и стремилось к верхней границе референсных значений (9,4±3,4МЕ/л), находясь в разбросе от 5,4 до 12,4 МЕ/мл.
Наиболее выраженныйподъем секреции фоллитропина отмечен у пациенток, дважды перенесшихоперативное лечение в анамнезе, за счет редукции фолликулярного аппарата 1,8±2,1 (p<0,05) и контингента позднего репродуктивного возраста (35-39 лет) 12,2±4,7 МЕ/л. В зависимости от размера и локализации, максимальныепараметры ФСГ получены при величине эндометриоидных образований от 4,5до 6 см у 17 (25,0%).
При сопоставлении с другими индикаторами овариальногорезерва отмечено, среднее значение АМГ находилось на нижней границенормы (2,0±1,3 нг/мл), объем здоровой ткани яичника колебался от 2,7 до 4,5см³.В послеоперационном периоде через 3 месяца в IA подгруппеустановлено повышение концентрации ФСГ (10,1±2,7МЕ/л). Принимая вовниманиевозрастнойконтингентисследуемыхстарше35,отмеченымаксимальные значения фоллитропина (16,3±5,2 МЕ/л), что в 1,8 раз больше всравнении с дооперационными значениями - 9,4±3,4 МЕ/л, p<0,05. Такимобразом,отсутствиегонадотропинамиадекватногопозволяетсделатьответаяичниковпредположениенаостимуляциюдезорганизациивнутриорганных механизмов регуляции и низкой способности к адаптациитканевых элементов яичника, что сопровождается усилением процессоватрезии с последующим снижением количества генеративных элементов.Резюмируя анализ секреции ФСГ через 6-12 месяцев после одностороннейцистэктомии РЭОЯ, концентрация искомого белка была достоверно выше присопоставлении с дооперационными показателями и через 3 месяца от ранее87полученных значений (10,1±2,7МЕ/л и 14,5±3,6МЕ/л, 10,1±2,7МЕ/л и 15,2±3,9МЕ/л p<0,05).
Данные сонографического скрининга и эндокринного статуса,характеризующиеся перманентной гиперсекрецией ФСГ, свидетельствуют огипергонадотропной недостаточности яичников.В работе Tadros T. (2016) отмечено, что уровень АМГ позитивнокоррелировал с числом малых антральных фолликулов и уровнем ингибина В,однако не наблюдалось взаимосвязи АМГ с уровнем остальных гормонов,прямоиликосвеннозадействованныхвпоследовательныхстадияхфолликулогенеза. Принято считать, что концентрация ингибина В уменьшаетсяпри снижении овариального резерва в связи с уменьшением количествасозревающих фолликулов и соответственно функционального гранулезногофолликулярногоэпителия,способногосинтезироватьданныймаркер[11,62,233].Анализируя динамические значения секреции ингибина В, отмеченыизмененияприсопоставлениидооперационныхпоказателейспослеоперационными.
До хирургического лечения концентрация ингибинаВимела близкие к умеренно-сниженным показателям (45±7,0 пг/мл). Низкиезначения протеина коррелировали с пороговыми значениями антимюллеровагормона у когорты исследуемых с наличием в анамнезе указания на дваждыоперированный яичник - 37±4,6 пг/мл, при этом отмечалась обратная связь суровнем секреции ФСГ.По мере динамического наблюдения у категории исследуемых скистозным вариантом РЭОЯ превалирующая редукция ингибина В отмеченачерез 3 месяца после операции 36±5,0 пг/мл, что обусловлено сохраняющимисяэкссудативнымипроцессамивовариальнойтканиинедостаточнойвизуализацией фолликулярного аппарата.
При сопоставлении гормональногогомеостаза через 6-12 месяцев статистически значимых колебаний не получено.Однако важно отметить, что уровень секреции ингибина В при эксцентричнойлокализации РЭОЯ превышал искомый при парапортальной в 1,4 раза, p<0,05(таблица 13). Низкие значения белка после монолатерального вылущивания88РЭОЯ коррелируют с эхоскопическими маркерами сниженного овариальногорезерваинаблюдающимся«плато»стромальногоинтравоариальногокровотока.
Не исключается роль повреждения внеорганного сосудистогокомплекса,залегающего в брыжейкеяичникаи маточной трубы,иобеспечивающего достаточную концентрацию половых гормонов в тканяхгонад. Предполагается, что выраженность снижения ОР варьирует у разныхпациенток в зависимости от индивидуальных особенностей расположенияанастомозов и преобладания той или иной артерии в кровоснабжении яичника[36].Оценивая биохимические индикаторы овариального резерва средипациенток с железисто-кистозным вариантом РЭОЯ (IA подгруппа),концентрация АМГ до хирургического лечения изменялась от 0,3 нг/мл до 3,4нг/мл (1,9±1,4 нг/мл), что в 1,4 раза меньше, чем при кистозном вариантерецидивирующего эндометриоза яичников, p<0,05. Наиболее низкие значенияАМГ установлены у 3 из 5 наблюдаемых, эхоскопически у которыхопределялось 2 эндометриоидных образования, при этом объем овариальнойткани не превышал 3 см3.
Значения гормона варьировали от 0,3 нг/мл до 0,7нг/мл.При динамической оценке уровня секреции АМГ через 3 месяцаустановлено среднегрупповое достоверно значимое снижение показателя посравнению с дооперационными значениями (1,2±0,5 нг/мл), p<0,05. У 7наблюдаемых, у которых объем пораженного яичника имел значение менее 3см3, показатели АМГ варьировали от 0,2 до 0,5 нг/мл, составляя в среднем0,4±0,3 нг/мл.Анализируя сывороточную концентрацию ингибирующего веществаМюллера через 6 месяцев, отмечалось статистически незначимое повышениепоказателей антимюллерова гормона (1,4±0,8 нг/мл), который находился вразбросе от 0,2 до 2,1 нг/мл, что, вероятно, обусловлено компенсаторноприспособительной реакцией контрлатерального яичника с формированиемвикарной гипертрофии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
