Диссертация (1174332), страница 8
Текст из файла (страница 8)
К ним относятся: острое почечноеповреждение на фоне гиповолемии (чаще в раннем послеоперационномпериоде), кристаллурия, нефролитиаз, почечная колика, обструктивная уропатия[124, 214, 215]. До 25% взрослых пациентов с СКК имеют мочекаменную болезнь(МКБ). По данным Johnson Е. частота нефрокальциноза у детей с СКК составляет25-50% [124]. В генезе кристаллурии играют роль связывание ионов кальция снеабсорбированными жирными кислотами, дефицит витамина D3 с повышениемэкскреции кальция с мочой, рецидивы метаболического ацидоза с изменениемкислотности мочи, дефицит магния, калия, аргинина [28, 29, 124].Для профилактики и лечения ассоциированного с ХКН нефрокальцинозарекомендуется поддержание оптимального баланса жидкости (с повышениемводной нагрузки), снижение оксалатов и жиров в ЭП, дотация кальция, магния,витамина С [16, 124, 188].
Есть наблюдения о положительном влияниипробиотиков, так как пробиотические микроорганизмы способны утилизировать38часть оксалатов в кишечнике [124]. Рассматривается назначение холестираминасцельюсвязыванияжелчныхкислотдляпрофилактикиоксалатнойкристаллурии [16, 124, 188].Синдром избыточного бактериального роста определяется как высев более105 КОЕ/мл бактерий в содержимом тонкой кишки [215]. В патогенезе СИБРиграет роль расширение петель ТК, снижение интестинальной моторики,отсутствие ИЦУ, и нарушение всасывания нутриентов [79, 124, 214, 215].Избыточный бактериальный рост в ТК приводит к воспалению слизистойоболочки оставшихся отделов тонкой кишки, нарушению кишечного барьера иповышению проницаемости слизистой ТК для чужеродных агентов, в том числебактериальной транслокации [174].
Engstrand L. в своем исследовании показаласвязь между наличием СИБР и ухудшением исходов у детей с СКК, а также болеедлительной зависимостью от ПП [99]. В тяжелых случаях персистирующийСИБР приводит к прогрессированию нутритивной недостаточности и задержкеФР ребенка [193, 215].Клинические проявления СИБР включают: диспептические явления(вздутие живота, жидкий стул), симптомы интоксикации, рецидивирующийметаболический ацидоз с повышенной анионной разницей [36, 215, 237].
СИБРс преобладанием лактобактерий ассоциирован с развитием D-лактат-ацидоза ифиброза печени [36, 135, 193]. D-лактат-ацидоз характеризуется увеличениеманионной разницы, упорным течением и труден для коррекции [1, 5, 15, 16, 36,100, 136]. Описана роль пробиотиков в развитии D-лактат-ацидоза [192, 201]. Длядиагностики СИБР используются бактериологические исследование секретатонкой кишки, а также неинвазивные методы: водородный дыхательный тест,оценка копрограммы, бактериологические исследования отделяемого из стом,зондов и со стулом [92, 99, 102, 135, 215].
Основным методом лечения СИБРявляетсярегулярнаядеконтаминациякишечникапротивомикробнымипрепаратами. Рекомендуется назначение метронидазола курсом 2-4 недели, а прирецидивах до 4-8 недель, снижение пищевой нагрузки углеводами [7, 71, 174,215]. Применение пробиотиков для лечения СИБР дискутабельно [193, 201].391.8. Экономические вопросы выхаживания детей с синдромомкороткой кишки и хронической кишечной недостаточностьюДлительное ПП является дорогостоящей технологией, поэтому вопросцелесообразности и экономической эффективности ПП в стационарных идомашних условиях интересовал многих авторов.
По данным Shalamon J. исоавторов годовая стоимость лечения одного пациента с СКК составляет100 000-150 000 долларов в год [202]. Сade А. приводит более высокие цифрыстоимости – 150 000-250 000 долларов США в год на одного пациента [64].Приведенная цифра включает в себя затраты на пребывание в стационаре,диагностические и лечебные мероприятия, ЭП и ПП, амбулаторный прием изатраты, связанные с помощью на дому, в том числе, стоимость ДПП и визитымедицинских работников [202]. При этом расходы в период первичнойгоспитализацииявляютсянаибольшимиинапрямуюкоррелируютсдлительностью пребывания в стационаре.Важное исследование было проведено Spenser А.
и соавторами в 2008 году,согласно их данным стоимость лечения одного пациента за первый годсоставляла от 248 398 до 505 250 долларов США. До 82% от указанной суммысоставляли затраты на первичное стационарное лечение пациента, включавшеехирургические вмешательства, длительное пребывание в отделении реанимациии потребность в интенсивных процедурах, повторные госпитализации; впоследующие годы стоимость стационарного лечения снижалась [208].Стоимость лечения пациента с СКК на дому составляла от 81 160 до 202 980долларов США в год [208]. Melville С.
сообщает о снижении затрат на лечениеКАИ при проведении ПП на дому [157].1.9. ЗаключениеЗа последние 30-40 лет длительное ПП из новой технологии превратилосьв общепринятую методику лечения и реабилитации пациентов с ХКН и СКК.Разные аспекты, связанные с выхаживанием и реабилитацией детей с ХКН и40СКК активно изучаются в настоящее время. Тем не менее, как видно изпредставленного материала, в лечении пациентов с ХКН и СКК остается многонеизученного. Необходима оценка отдаленного прогноза выживаемости иребаилитационного потенциала детей с резекциями кишечника и более редкимипричинами ХКН, требуют разработки вопросы оптимального продукта для ЭП иидеального препарата для ПП, не оказывающего отрицательного влияния надругие органы и системы, дискутабельным остаются вопросы назначениякишечных антисептиков и пробиотиков для профилактики и лечения СИБР.Особыйинтереспредставляетизучениевыживаемости,возможностейреабилитации и развития детей, перенесших резекции кишечника в возрасте до1 года жизни.В РФ выхаживание детей с СКК началось с 2004 года, однако до недавнеговремени это были лишь единичные клинические наблюдения [20, 23, 25, 34, 41,42, 46].
В большинстве регионов России осуществление длительного ПП быловозможно только в стационарных условиях. Первый опыт проведения ДППпоявился в г.Москве в 2004 году на базе ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова [23, 25, 34,41, 46]. В последние годы началась организация единых ПР для детей с ХКН иСКК, был создан единый регистр пациентов с СКК, разработаны федеральныерекомендации по ведению детей с СКК, стало увеличиваться число больных,выписанных на ДПП.
Вместе с тем, в отечественной литературе нам невстретилось исследований, посвященных оценке выживаемости и реабилитациидетей с СКК и ХКН. Не изучалась проблема экономической эффективностивыхаживания таких пациентов.Таким образом, изучение клинической картины, особенностей течениязаболевания и прогнозов у детей с СКК и ХКН является важной и своевременнойзадачей. Необходима разработка единых протоколов лечения пациентов сразличными формами ХКН с включением методики ДПП, необходимаразработка способов контроля, профилактики и лечения осложнений у даннойгруппы пациентов.
Вышесказанное послужило основанием для формулировкицели и задач настоящего исследования.41ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследованияНаучная работа выполнена в ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, накафедре госпитальной педиатрии имени академика В.А.Таболина (научныйруководитель – д.м.н. проф., Чубарова А.И.), на базе университетской клиникипедиатрии и неонатологии – ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова ДепартаментаЗдравоохранения (ДЗМ) г. Москвы в период с 2014 по 2018 гг.Работа выполнялась на базе отделений: педиатрического (заведующая –Жихарева Н.С.), отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей(заведующий – к.м.н.
Шумихин В.С.), патологии новорожденных (заведующий– Кыштымов М.В.), патологии новорожденных и недоношенных детей(заведующая – Монахова О.А.), стационара дневного пребывания (СДП)(заведующий – д.м.н., профессор Коварский С.Л.) и консультативнодиагностического центра (КДЦ) (заведующий – д.м.н., профессор Байдин С.А.)ДГКБ№13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессорЧубарова А.И.).В работу было включено 124 пациента, перенесших протяженные резекцииТК (более ½ от какого-либо из отделов ТК или сочетанная резекция ТК и ТлК)или имеющих другие, редкие причины ХКН (врожденные энтеро- и миопатии).Среди включенных в исследование детей были дети, с начала заболеваниянаблюдавшиеся в ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова, и дети, переведенные из другихстационаров для дальнейшего лечения в нашу клинику.Исследование носило характер открытого проспективного.
У 14 детей,начавших лечение в клинике до 2014 года, ретроспективно оценена часть данныхс последующим проспективным наблюдением.Критериями включения в исследование были: 1) резекции более ½ любогоиз отделов ТК или менее протяженная резекция в сочетании с врожденнойкороткостью ТК/резекцией ТлК или наличие врожденной энтеропатиии имиопатии, приводящей к невозможности усвоения ЭП, 2) возраст детей на42момент резекции кишечника младше 1 года, 3) согласие родителей пациента научастие в ПР и научном исследовании.Критериями исключения из исследования были: 1) выявленные на моментвключения в исследование сопутствующие заболевания, влияющие нанутритивныйстатуспациента(врожденныепорокисердца(ВПС),наследственные болезни обмена веществ (НБО), муковисцидоз, онкологическиезаболевания, 2) возраст старше 1 года на момент резекции кишечника, 3)летальный исход в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток), 4) отказродителей от наблюдения в рамках ПР и от участия в исследовании.Дети, соответствующие критериям включения, наблюдались намиежедневно совместно с лечащим врачом-хирургом, начиная с раннегопослеоперационного периода.
Всем детям осуществлялась комплекснаянутритивная поддержка, включающая лечебное ЭП и индивидуальное ПП.Проводилась оценка возможности отмены ПП. При невозможности перейти наполное ЭП консилиумом, состоящим из врача-хирурга, гастроэнтеролога ипедиатра, констатировалось наличие ХКН.Критериями постановки диагноза ХКН были:1) Остаточная длина тонкой кишки менее 20 см или невозможность отменыПП в течении 90 и более дней после окончания хирургического лечения у детейс остаточной длиной ТК более 20 см. Под невозможностью отмены ППпонимали: а) отсутствие прибавки массы тела и роста или снижение массы теланафонеадекватноговозрастнымпотребностямЭП,б)увеличениепатологических потерь с кишечным содержимым при увеличении ЭП и отменеПП, в) метаболические нарушения, возникающие при отмене ПП илиэлектролитных растворов.2)Наследственнообусловленныенарушениявсасывания(редкиеврожденные диареи), приводящие к невозможности ЭП в возрастном объеме исоставе;433) первичные нарушения моторики кишечника (висцеральные миопатии инейроинтестинальные дисплазии), сопровождающиеся хронической кишечнойнепроходимостью и невозможностью ЭП,4) прогрессирующая задержка физического развития у детей с резекциямикишечника в анамнезе, не получающих ПП по каким-либо причинам.В зависимости от наличия или отсутствия ХКН все пациенты былиразделены на две группы: основную группу (дети с ХКН, n=82) и группусравнения (n = 42).Всем детям обеих групп, включенным в исследование, проводилсяклинический осмотр, оценка нутритивного статуса, проводилось комплексноелабораторно-инструментальное обследование.
Дети с ХКН по стабилизациисостояния включались в программу ДПП, за исключением случаев отказародителей. Дети, выписанные на ДПП продолжали наблюдаться в клинике вамбулаторном режиме с регулярным контролем состояния в отделенияхстационара дневного пребывания и консультативно-диагностического центрапри ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова с госпитализацией в круглосуточныйстационар при ухудшении состояния.У детей обеих групп оценивалась выживаемость, физическое развитие,частота и структура осложнений основного заболевания, частота и длительностьповторных госпитализаций по поводу основного заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
