Диссертация (1174332), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Это объясняется не только высокой частотойинфицирования ЦВК, но и транслокацией патогенных микроорганизмов черезкишечную стенку. Согласно исследованию, проведенному Rowe M., частота КАсепсиса среди больных с СКК составляет 7,8 наблюдений на 1000 катетеро-днейпротив 1,3 наблюдений на 1000 катетеро-дней у пациентов с другой основнойпатологией [198]. Встречаемость системных КАИ коррелирует с длительностьюиспользования ЦВК: риск КАИ возрастает в среднем на 6% с каждым новымкатетеро-днем, хотя зависимость носит нелинейный характер [106].Основополагающим механизмом предотвращения КА-инфекций являетсясоблюдение стандартов по уходу за центральными и периферическимивенозными катетерами, использование современных устройств для длительноговенозного доступа [8, 9, 63, 192].
Описано снижение частоты КАИ прииспользовании единых подходов и правил работы с ЦВК [9,10, 75, 76, 81, 93, 122,162, 225].32В последнее время появились защищенные устройства центральноговенозного доступа, позволяющие снизить вероятность развития системных КАИ:периферическиимплантируемыецентральныекатетеры(PICC),туннелированные катетеры для длительного венозного доступа типа Broviac, гдеместо входа катетера в кожу и в вену удалены друг от друга, подкожные порты,позволяющие полностью изолировать устройство от внешней среды в периоды,когда оно не используется [1, 15, 16]. В качестве профилактики КАИпредлагается также использование импрегнированных антибиотиком катетеров[10, 129, 229], санация ЦВК различными антисептиками и противомикробнымипрепаратами (70% этанол, раствор соляной кислоты, препараты тауролидина) [9,164, 186].Melville С.
было доказано, что частота КАИ меньше у детей, уход закоторымиосуществлялсяматерямивдомашнихусловиях,чемпристационарном лечении [157]. Dibb М. также указывает на снижение частотыКАИ при проведении ПП в домашних условиях [93].На втором места по частоте, но не по серьезности стоят тромботическиеосложнения: тромбофлебиты, тромбозы и тромбоэмболии, в том числетромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), синдром верхней полой вены,синдром нижней полой вены.
Частота катетер-ассоциированного тромбоза (КАТ)по данным зарубежных источников составляет 2,6-3,37 случаев на 1000 катетеродней [81, 105]. Предполагается наличие связи между КАТ и инфицированиемкатетера, однако рассматриваются и другие причины: повышенная концентрацияглюкозы, липидов, врожденные тромбофилии [28]. В случае повторных КАТрекомендуется обследование ребенка на наличие наследственной тромбофилии[161].Подходы к профилактике КАТ разнятся. По данным австралийскихисследователейприменениенизкомолекулярныхгепаринов(НМГ)иантагонистов витамина К позволяет снизить риск КАТ без повышения рискакровотечений [28, 105, 225].
Те же рекомендации встречаются и у российскихгематологов [33].33Ассоциированная с кишечной недостаточностью болезнь печени (IFALD Intestinal Failure Associated Liver Disease) является одним из наиболее серьезныхосложнений основного заболевания у детей с ХКН и главным показанием ктрансплантации комплекса «кишка-печень» [61, 79, 174, 185, 191, 192, 235].Norsa L. определяет IFALD как дисфункцию печени, возникающую вследствиекишечной недостаточности, которая может прогрессировать до печеночнойнедостаточности или, напротив, регрессировать по мере достижения кишечнойадаптации [174]. Ряд авторов приводит данные о развитии IFALD в 20-33%случаев [16, 61, 142, 167, 185].
При этом, прогрессирование до цирроза печени ипеченочной недостаточности наблюдается в 4% случаев, а летальность от IFALDсоставляет 1% [185].Критерии постановки диагноза IFALD точно не установлены. По CourtneyС. критериями является повышение уровня прямого билирубина свыше 2 мг/дл(34,2 мкмоль/л) на фоне не менее чем 14-дневного введения ПП при отсутствиидругих заболеваний печени [79, 192]. Другими исследователями предлагается вкачестве критериев использовать повышение трансаминаз и ГГТП более 1,5норм и гипербилирубинемию свыше 2 мг/дл (34,2 мкмоль/л) у пациентов,получающих длительное ПП, а уровень билирубина более 100 мкмоль/л всочетании со снижением протромбинового индекса рассматривать какпрогрессирование печеночной недостаточности [55, 185].Патогенез IFALD изучается, доказано влияние таких факторов, какдлительное отсутствие ЭП, повреждение гепатоцитов и клеток желчныхканальцев провоспалительными цитокинами и активация Тoll-подобныхрецепторовлипополисахаридом(ЛПС)грамм-отрицательныхбактерий,нарушения моторики на фоне отсутствия ЭП [79].
Отрицательное влияниеэнтеральной паузы реализуется через следующие механизмы: снижениевыработки энтеральных гормонов (холецистокинина, мотилина, гастрина идругих) с нарушением регуляции желчевыделения, перерастяжением желчногопузыря и формированием сладж-синдрома. Стаз кишечного содержимого иразвитиеСИБРподдерживаютвоспалительный34процессивыработкупровоспалительных цитокинов [79]. Атрофия слизистой, возникающая на фонедлительного отсутствия ЭП, увеличивает риск бактериальной транслокации [79,174, 230].Формирование желчекаменной болезни при ХКН и СКК являетсяследствием нескольких причин: длительного отсутствия ЭП, нарушениясократительной активности желчного пузыря, нарушения энтерогепатическойциркуляции желчных кислот, снижение сывороточного фактора ростафибробластов-19 (FGF-19), в норме регулирующего синтез желчных солей помеханизму отрицательной обратной связи [16, 27, 39, 166, 188, 214, 215, 224].Среди факторов риска развития холестаза и IFALD описаны: длительностьПП [61, 185, 196], остаточная длина ТК менее 10% от должной [209],колэктомия/наличие высокой еюностомы [97], отсутствие ИЦУ, как барьера длятранслокации толстокишечной флоры, повторные эпизоды СИБР [135],недоношенность [72, 139, 196, 230], повторные оперативные вмешательства[185].Бактериальный сепсис, в том числе на фоне КАИ, является независимымфактором риска развития IFALD [84, 89, 192].
Diamond I. и соавторы показали,что каждый эпизод сепсиса увеличивает риск развития холестаза в 3,2 раза [89].Патологическиемеханизмывключаютактивациюпровоспалительныхцитокинов (фактор-некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкины 6 и 1β, которыенарушают работу транспортных белков желчных канальцев, а активация Toll-likepeцепторов 4 типа на клетках Купфера запускает апаптоз и фиброз гепатоцитов[98, 119].Причина ХКН также описана как значимый фактор для риска развитияIFALD: некоторые исследователи сходятся во мнении, что частота IFALDзначимо выше у детей, перенесших резекции кишечника по поводу НЭК [97, 192]и у детей, с первичными энтеропатиями («некупируемые диареи младенцев»)[77, 167].С самого начала изучения проблемы IFALD зарубежными и российскимиучеными исследовалось влияние состава ПП и различных его ингредиентов на35вероятность развития и прогрессирования поражения печени [3, 14, 17, 74, 78,84, 98, 108, 115, 139, 146, 156].
Было доказано, что фитостеролы соевого масламогутоказыватьпровоспалительныйэффектчерезобразованиепровоспалительных цитокинов, тогда как обогащение жировых эмульсий омега3иомега-6полиненасыщеннымижирнымикислотамиоказываетпротивовоспалительный эффект через активацию синтеза простагландина Е,лейкотриена В5, тромбоксана А3 [17, 79, 91, 98, 114, 139, 140, 192]. Избытокуглеводов в ПП или превышение скорости введения глюкозы приводит кгиперинсулинизму, нарушению окисления жирных кислот и формированиюстеатогепатита [79, 192].Клинические проявления IFALD варьируют.
Считается, что для взрослыхпациентов с IFALD более характерно развитие стеатоза печени и стеатогепатита,тогда как для детей раннего возраста более характерен синдром холестаза [215].Beath S. и соавторы предлагают выделять 3 стадии IFALD у детей:1) начальная стадия: повышение Аланинаминотрансферазы (АЛТ),аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или ГГТП более чем в 1,5 раза при уровнеобщего билирубина менее 50 мкмоль/л в течение 6 и более недель;2) установленная IFALD: повышение АЛТ, АСТ и/или ГГТП более чем в1,5 раза и повышение уровня общего билирубина до 50-100 мкмоль/л с уровнемконъюгированного билирубина 50% и более);3) поздняя стадия: клинико-инструментальная картина печеночнойнедостаточности при уровне общего билирубина более 100 мкмоль/л [55].До недавнего времени биопсия печени была золотым стандартом дляоценки степени поражения печени при IFALD, однако в последние годыпоявились неинвазивные методы оценки функции печени и прогрессированияфиброза: дыхательный тест с (13)-С-метеонином, эластография печени, АСТтромбоцитарное отношение [54, 79, 96, 199].Современной профилактикой поражений печени при ХКН являются: 1)раннее начало ЭП, 2) сбалансирование по составу ПП без избытка жиров: 25%«липидных» калорий, 75% «улеводных» калорий, 25% «белковых» калорий, 3)36использование жировых эмульсий четвертого поколения (с добавлениемполиненасыщенных жирных кислот, 4) обогащение витамином Е, холином, 5)коррекция уровня аминокислот с обогащением таурином у детей 1 года жизни, 6)коррекция уровня глюкозы соответственно скорости утилизации глюкозы, 7)циклическое (менее 24 часов) ПП, 8) использование инфузионных систем безполивинилхлорида, 9) мониторинг и ранее лечение инфекционных осложнений,в том числе КАИ и СИБР, 10) дотация урсодезоксихолевой кислоты [28, 84, 91,139, 140, 168, 173, 174, 192, 214, 215, 230].Для лечения IFALD у детей рекомендуется снижение дотации жировпарентерально (под контролем параметров физического развития), назначениеурсодезоксихолевой кислоты в дозе 20 мг/кг/сут [28, 53, 85, 174, 192].НесмотрянасерьезностьпроблемыIFALDмногимиавторамиподчеркивается обратимость холестаза и цитолиза у детей, получающихдлительное ПП [110, 175].
В исследовании Bishay M. и Hill S. было показано, чтодо 59% случаев холестаза у детей с ХКН обратимы при своевременном лечении[61].PN-related metabolic bone disease (MBD) – ассоциированное с ППнарушение метаболизма костной ткани, по мнению Neelis, встречается у 50%детей с ХКН [124, 170, 188]. Частота MBD у недоношенных детей с СККзначительно выше, чем у доношенных [15]. В патогенезе PN-MBD играет рольнарушение всасывания дивалентных катионов и жирорастворимых витаминов[15, 16, 124, 170, 188, 214]. Персистирующее воспаление оставшихся отделовкишечника на фоне СИБР или нерационального ПП, рецидивы метаболическогоацидоза, применение стероидов также способствуют нарушению минерализациикостной ткани [124].Клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями MBDявляются снижение уровня общего и ионизированного кальция, фосфора,витамина D3, повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), вторичныйгиперпаратиреоз, снижение минеральной плотности костей вплоть до тяжелогоостеопороза с патологическими переломами и нарушениями роста [16, 28, 44,37188].
Повышение уровня ЩФ свыше 800 МЕ/л предлагается расценивать какмаркер MBD [15]. Более точным, однако, является определение уровня ЩФсовместно с уровнем фосфора: повышение ЩФ более 900 Ед/л в совокупностисо снижением фосфора менее 1,8 ммоль/л имеет 100% чувствительность и 70%специфичность для диагностики MBD [15]. Рекомендуется также оцениватьсуточную экскрецию кальция и фосфора с мочой [15, 215].Для профилактики и своевременной коррекции нарушений фосфорнокальциевого обмена рекомендуется регулярное исследование уровней кальция ифосфора в сыворотке крови и моче, уровня ЩФ, паратиреоидного гормона (ПТГ),холекальциферола; при подозрении на наличие MBD показано выполнениерентгенографии трубчатых костей, денситометрии [15, 16, 124, 170].Рекомендуется увеличение дозы витамина D3 у детей с СКК до 2000 МЕ/сут иболее при подтвержденном дефиците D3, а также дотация препаратов фосфора[1, 15, 16].Осложнения со стороны мочевой системы у детей с резекциями кишечникаобусловлены резкими колебаниями ВЭБ в послеоперационном периоде и приобострениях основного заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
