Диссертация (1174332), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Частота проведения лабораторно-инструментальных обследованийу детей обеих групп на стационарном этапе лечения.Припоступлении++++++ЕжедневноАнтропометрияОбщий анализ кровиКЩС+Биохимический анализ кровиУровень витамина Д3КоагулограммаТрободинамикаТромбоэластограммаОбщий анализ мочи+Биохимический анализ мочи+Копрограмма+Микробиологическое+исследование кровиМикробиологическое+исследование калаУЗИ органов брюшной+полости и мочевой системыУЗДГ сосудов+ЭХО-КГ+Рентгенография грудной+клеткиРентгенография брюшной+полостиЭндоскопия ЖКТРентгеноскопические исследование ЖКТ с контрастом521 раз внеделю++1 раз в 2неделиПриухудшении+++++++++++++++по показаниямпо показаниямТаблица 2.7 Частота проведения лабораторно-инструментальных обследованийу наблюдаемых детей у детей обеих групп на амбулаторном этапе лечения.АнтропометрияОбщий анализ кровиКЩСБиохимический анализкрови1 раз в 2недели+1 раз вмесяц+1 раз в 3месяца+(у детейна ПП)++ (у детей,завершившихПП)Концентрациявитамина Д3Коагулограмма+Общий анализ мочи+Биохимический анализ+мочиКопрограмма+Маркеры вирусныхгепатитов и ВИЧМикробиологическоеисследование кровиМикробиологическоеисследование калаУЗИ органов брюшнойполостиУЗИ органов мочевойсистемыУЗДГ сосудовЭХО-КГ+Рентгенографиягрудной клеткиРентгенографиябрюшной полостиЭндоскопия ЖКТРентгеноскопические исследование ЖКТ с контрастом1 раз в 6месяцевПриухудшении++++++++++++Рентгенография трубчатых костей и кистей рук с определениемкостного возраста++++по показаниямпо показаниямпо показаниямУ части детей в позднем послеоперационном периоде исследовалсяуровень цитруллина с целью изучения прогностической значимости данногомаркера адаптации кишечника.532.4.
Методика лечения пациентовДети с ХКН были включены в единую программу реабилитации,включавшую мультидисциплинарное наблюдение и лечение в клинике.Дети, не сформировавшие зависимость от ПП (группа сравнения), такженаблюдались нами в рамках программы реабилитации с тем же объемом исроками контрольных обследований, что и основная группа.РеабилитационнаяпрограммадляпациентовсХКНвключалаопределенные организационные и лечебные мероприятия (табл.2.8).Таблица 2.8 Реабилитационная программа для пациентов с хроническойкишечной недостаточностью.ЭтапыпрограммыОписаниеОрганизациянаблюденияребенкакомандойспециалистовКоманда специалистов включала детского/неонатального хирурга,реаниматолога/врача интенсивной терапии, неонатолога, педиатра,сосудистого хирурга/микрохирурга, гастроэнтеролога/нутрициолога,гематолога/гемостазиолога, нефролога), которые наблюдали пациента какв период стационарного лечения, так и при плановых обследованиях впериод ДПП.
Координация работы специалистов и наблюдения ребенкаосуществлялась нами лично.ОбеспечениепациентапостояннымвенознымдоступомВ послеоперационном периоде всем детям инфузия проводилась черезстандартные ЦВК. После стабилизации состояния детям с ХКНустанавливались долгосрочные защищенные ЦВК (PICC- катетеры,туннелированные катетеры Broviac/Hickmann при необходимостиежедневной инфузии или имплантируемые порт-системы принеобходимости интермиттирующей инфузии.Установка туннелированных центральных катетеров (тЦВК) проводиласьпод рентгенологическим контролем в условиях ангиографическогокабинета. Правильность положения катетера контролировалась припомощи УЗИ и рентгенконтрастного исследования.Уход за катетерами осуществлялся в соответствии с клиническимирекомендациями по профилактике катетер-ассоциированных инфекций иуходу за центральным венозным катетером с использованием ANТT(aseptic non-tuch technic) - технологии [1, 9, 10].54Подбормаксимальнопереносимого ЭПи расчетнеобходимого ППЛечебное ЭП начиналосьс трофического в раннемпослеоперационном периоде после восстановления пассажа покишечнику и стабилизации витальных функций.
Для трофическогоЭП использовалось грудное молоко (при наличии) или высокогидролизные низколактозные смеси, обогащенные СЦТ. Приналичии тяжелых форм пищевой аллергии применялисьаминокислотные смеси. Дотация ЭП осуществлялась перорально(зондовое введение применялось только при невозможностипитания через рот) с равномерным распределением пищевойнагрузки в течение суток (обязательные ночные кормления).Детям с ВПР тонкой кишки и высокими раздельными еюностомаминаряду с пероральным кормлением осуществлялось трофическоекормление в отводящую стому гидролизной смесью в половинномразведении. Целью кормления в отводящую стому былопредотвращение атрофии слизистой отключенных петель ТК ивосстановления пассажа по отключенной кишке для профилактикипослеоперационной динамической кишечной непроходимости.При подборе лечебного ЭП учитывались ранее полученный накафедре госпитальной педиатрии им.академика В.А. Таболина опытлечебного питания детей с резекциями кишечника: 1) исключениецельного белка при наличии текущего энтерита/колита, особенно удетей, перенесших НЭК [34], 2) использование низкоосмолярных,безлактозных смесей, отказ от смесей, предназначенных для детей сфункциональными нарушениями ЖКТ (антирефлюксные, соевыесмеси, смеси с добавлением галакто- и фруктоолигосахаридов,особенно у детей с сочетанной резекцией ТлК) [41, 43], 3)использование смесей, обогащенных СЦТ у детей с синдромхолестаза [41, 44], 4) учет биодоступности жиров и углеводов (неболее 60-80% в зависимости от длины оставшейся ТК) [34, 41], 5)использование солевых растворов для питья у детей с СКК [1, 16].Введение прикормов осуществлялось в возрастные сроки согласноследующим принципам: 1) введение легкоусвояемых продуктовприкорма, не содержащих грубой клетчатки и моносахаров,2)введение кукурузного или рисового крахмала в виде добавки всмесь, далее введение инстантных безмолочных безглютеновых кашна лечебной смеси; 3) использование овощных прикормов снегрубой клетчаткой (картофель, батат, морковь, тыква), 4) введение55мяса не ранее 8-9 месяцев, 5) введение фруктов в последнююочередь ввиду возможного раздражающего действия органическихкислот, 6) обогащение рациона растительными маслами иподсаливание пищи (особенно у детей с потерями электролитовпосле резекции ТлК), 7) исключение продуктов, содержащихэкстрактивные вещества (бульоны, соки), облигатных аллергенов.При расчете калорийности питания учитывались все фактическипотребляемые ребенком продукты и жидкости.
Проводилсяобязательный контроль усвоения ЭП на основании прибавки в весе,объема и характера патологических потерь со стулом, данныхкопрологического исследования (отсутствие признаков воспаления,креатореи, стеатореи, амилореи, скрытой крови в стуле).Для регистрации потерь у всех пациентов ежедневно родителямиили медицинским персоналом велся дневник питания и выделений(см.приложение); условной нормой считались потери до 20 мл/кг/сутпо стоме или до 60 мл/кг/сут при подсчете общего объема стула имочи [80].Расчет ПП осуществлялся индивидуально, согласно возрастнымнормам потребности в макронутриентах и энергии с учетомпатологических потерь со стулом.
ПП рассчитывалось по«остаточному принципу»: внутривенно вводилось недостающее довозрастной потребности количество белков, жиров и углеводов(см.приложение). С целью профилактики дефицитных состоянийдобавлялись препараты водо- и жирорастворимых витаминов,микроэлементов.Для ПП в стационаре использовали как раздельную (флаконную)методику, так и многокомпонентные контейнеры (препараты «двав-одном» и «три-в-одном»). Использование комбинированныхпрепаратов ПП рекомендовано с 2-х летнего возраста. Тем не менее,приполученииинформированногосогласиязаконныхпредставителей, мы использовали комбинированные препараты ППс возраста 2,5 месяцев с целью снижения числа манипуляций присборе инфузии, а также дотации фосфора (входит в составкомбинированных препаратов и не представлен в РФ в видеотдельного препарата для внутривенного введения).Оценкавозможностипроведения ПП вдомашнихусловиях.Дети с ХКН включались в программу ДПП, за исключением случаевотказа родителей.
Подготовка к выписке на ДПП включалаорганизацию обеспечения пациента необходимыми лекарственнымипрепаратами и расходными материалами и обучение в «школе дляродителей». Организованная на базе ДГКБ№13 им.Н.Ф. Филатова56Обучение материили иного«школа для родителей» представляет из себя программутеоретических и практических занятий по асептике и антисептике,законногопредставителя в«школе дляродителей»правилам работы с туннелированным катетером, проведениюпроцедуры сбора и подключения/отключения инфузии ПП. Изданометодическое пособие для родителей. После обучения родители(или иные законные представители ребенка) сдавали практическийэкзамен комиссии, состоящей из врачей клиники, определяющейготовность к выписке ребенка на ДПП.Наблюдение илечениепациентов врежиме ДПП сконтролемсостояния детейвдекретированныесрокиКонтроль состояния детей проводился в декретированные сроки:через 2 недели, затем через 1 месяц после выписки, далее 1 раз в 3месяца на первом году жизни, 1 раз в 6 месяцев после 1 года.Плановые осмотры и обследования проводились в СДП и КДЦДГКБ№13им.Н.Ф.Филатова.
При ухудшении состояния илиразвитии осложнений детей госпитализировали в круглосуточныйстационар. Всем детям при контрольных осмотрах проводилиоценку нутритивного статуса и ФР и полный комплексдиагностических мероприятий (табл. 2.7) и перерасчет ЭП и ПП.При достижении адекватного физического развития иудовлетворительном усвоении ЭП детей переводили наинтермиттирующий режим ПП (от 1 до 4 дней без инфузии внеделю). При достаточной прибавке антропометрическихпоказателей и отсутствии осложнений в дальнейшем производилиотмену ПП, регистрировали полную адаптацию к ЭП.Мониторинг,профилактика илечениеосложнений удетей,получающихдлительноепарентеральноепитание.Среди осложнений у детей, наблюдавшихся в ПР, регистрировалисьследующие:- катетер-ассоциированные инфекции и тромбозы, механическиеповреждения катетера;- осложнения со стороны гепатобилиарной системы: печеночноклеточная недостаточность, IFALD, изолированный синдромхолестаза, желчекаменная болезнь (ЖКБ);- метаболические наушения (рецидивирующий метаболическийацидоз, в том числе D-лактат-ацидоз, метаболический алкалоз,нарушения фосфорно-кальциевого обмена, кристаллурия инефрокальциноз);- хирургические осложнения (обтурационная и спаечная кишечнаянепроходимость, динамическая кишечная непроходимость);- хроническое воспаление оставшихся отделов кишечника, в томчисле хронический энтерит/энтероколит на фоне СИБР.57Течение системного инфекционного процесса расценивалось нами какКАИ в случае сочетания трех факторов: 1) признаки системной воспалительнойреакции (ССВР) (интоксикация, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз,повышение СРБ и ПКТ), 2) отсутствие каких-либо определяемых клинически иинструментально локализованных очагов инфекции, 3) наличие положительногорезультата анализа крови на стерильность или ПЦР из ЦВК.
К локализованнымКАИ относили местные воспалительные реакции в области стояния катетера безклинико-лабораторных признаков ССВР.КАТ регистрировались при нарушении работы катетера в сочетании сультразвуковым (УЗ) подтверждением тромботических наложений на катетереили в стенке сосуда, где расположен катетер, в сочетании с изменениями всистеме гемостаза (повышение D-димера, снижение МНО, гиперкоагуляция поданным тромбодинамики и тромбоэластограммы).Случаи отрыва, разрыва, удаления катетера ребенком относились кмеханическим осложнениям.Профилактикой катетер-ассоцииированных осложнений было строгоесоблюдение медицинским персоналом и родителями правил работы с катетерамипо методике ANTT, а также регулярный УЗ - контроль положения катетера ипроходимости сосудов.
Лечение КАИ проводилось согласно общим протоколамлечения генерализованных инфекций с применением антибактериальной,противогрибковой, иммунокоррегирующей терапии.Детям с КАТ проводилось углубленное обследование системы гемостаза сопределением D-димера, естественных антикоагулянтов (антитромбина III,протеинов S и C), проведением тромбодинамики и/или тромбоэластограммы,исследование генетических полиморфизмов системы гемостаза, обязательнойконсультацией гемостазиолога. Для лечения КАТ проводилась гепаринотерапия,как нефракционированным гепарином (начальная доза 28 ед/кг/час внепрерывном режиме), так и низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в дозе от100 до 200 ед/кг/сут в 1 – 4 приема исходя из локализации и характеристиктромба (флотирующий/не флотирующий).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
