Диссертация (1174332), страница 14
Текст из файла (страница 14)
3.9).Таблица 3.12. Динамика отклонения параметров физического развития у детей сХКН (n=82), M+m.Z-индексрост/возраствес/возрастИМТНачало наблюдения1 год-2,83+0,28-3,46+0,24-2,60+0,25-1,28+0,23-2,37+0,28-2,22+0,30КритерийУилкоксона<0,05<0,05>0,05Рисунок 3.9. Улучшение показателей физического развития у детей с ХКН,наблюдавшихся в программе реабилитации.78При сопоставлении параметров физического развития у детей основнойгруппы и группы сравнения выявлено, что рост детей и степень отклонения zиндекса роста на возраст значимо не отличались (>0,05). Выявленное намисреднее значение Z-индекса роста, равное -1,28 свидетельствует о том, что ФРдетей с ХКН приближается к норме.Масса тела детей основной группы, а также z-индекс массы тела и z-индексИМТ в основной группе были статистически значимо ниже, чем у детей группысравнения, что свидетельствует о сохраняющейся проблеме дисгармоничностиФР у детей с ХКН (табл.3.13).Таблица 3.13.
Показатели физического развития у детей основной группы (n=82)и группы сравнения в возрасте 1 года жизни (n=42), M+m (min; max).ПараметрРост, смМасса тела, гИМТZ-индекс ростаZ -индекс весаZ -индекс ИМТОсновная группаГруппа сравнения71,3+0,54(62; 82)7715,2 + 184,6(4150; 10700)15,0 + 0,24(10,7; 19,9)-1,28+0,23(-4,9; 2,6)-2,37+0,28(-7,8; 0,6)-2,22+0,30(-7,9; 1,7)73,0 + 1,39(60; 86)8483,3 + 141,4(4560; 11400)15,7 + 0,47(10,2; 18,8)-0,9+0,41(-5,2; 1,07)-1,6+0,44(-6,17; 0,9)-1,14+0,38(-4,1; 0,81)U-критерийМанна-Уитни>0,05<0,05>0,05>0,05<0,05<0,05Таким образом, физическое развитие детей с ХКН, наблюдавшихся врамках разработанной программы реабилитации, в динамике улучшалось: долядетей с задержкой роста статистически значимо снижалась с 56% в началенаблюдения до 35% к 1 году жизни, а детей с дефицитом массы тела на возраст– с 84% до 60%. К 1 году жизни дети с синдромом ХКН имели среднеефизическое развитие, при этом сохранялся дефицит массы тела на рост.79Клиническое наблюдение.
Девочка Е., от I беременности, протекавшей на фоне гестоза,анемии; на 30-31 неделе внутриутробного развития выявлено расширение петель кишечникаплода. Роды I срочные, вес при рождении 2200 г, длина 47 см, по Апгар 7/7, состояние тяжелоеза счет синдрома угнетения, задержки внутриутробного развития (ЗВУР). С 1 суток жизниотмечались срыгивания, вздутие живота, находилась на полном ПП, проводиласьантибактериальная терапия. К 1 месяцу жизни состояние стабилизировалось, однако припопытках начать ЭП в трофическом объеме появлялось вздутие живота, обильное застойноеотделяемое по желудочному зонду. Была заподозрена болезнь Гиршпрунга, в возрасте 38суток жизни ребенок был переведен в ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова.
При обследовании поирригографии гаустрация толстой кишки сглажена, достоверно зоны сужения неопределяются (рис.3.10).Рисунок 3.10. Результаты рентгенконтрастного исследования ребенка Е.: отсутствиегаустрации толстой кишки, сужение диаметра кишки без четкой переходной зоны.В связи с сохранением кишечной непроходимости (отсутствие самостоятельного стула,застойное отделяемое по желудочному зонду) в возрасте 45 суток жизни была выполненаоперация – выведение илеостомы, биопсия толстой и тонкой кишки.
Гистологическоеисследование подтвердило отсутствие ганглиев в толстой и подвздошной кишке. Впослеоперационном периоде сохранялись признаки частичной кишечной непроходимости(рвота, застойное отделяемое по желудочному зонду, при рентгенконтрастном исследованииотсутствие пассажа по кишечнику), что потребовало повторного оперативного вмешательства.В возрасте 1 месяца 23 суток жизни выполнено выведение петлевой еюностомы в среднейтрети тощей кишки, повторная биопсия стенки тонкой кишки. Гистологическое исследованиеподтвердило субтотальный аганглиоз кишечника: во всех биоптатах межмышечные ганглииединичные, ганглионарные клетки не определяются (рис.3.11 а и в).80авРисунок 3.11. Гистологическая картина у ребенка Е.: а – толстая кишка (стрелкой указанединичный ганглий), в – тонкая кишка на уровне еюностомы – ганглии отсутствуют.Ребенку был установлен диагноз субтотального аганглиоза кишечника, констатирована ХКН,начат подбор ПП.
В возрасте 3,5 месяцев было выполнено наложение еюно-еюноанастомоза ссохранением илеостомы, а также установка тЦВК для длительного ПП.Несмотря на наличие гистологически подтвержденного аганглиоза на уровне ТоК, ребенку небыла произведена тотальная резекция ПдК во избежание потери адсорбционной поверхностиТК, так как пассаж по илеостоме был адекватным.Состояние ребенка длительно оставалось тяжелым за счет течения неоднократных КАИ,течения ЦМВ-ассоциированного гепатита. В возрасте 7 месяцев девочка в стабильномсостоянии была выписана домой для проведения ДПП. В возрасте 8 месяцев у ребенкаразвился КАТ, что потребовало замены туннелированного катетера, позднее у ребенка быладиагностирована врожденная тромбофилия (дефицит антитромбина III), была начатапостоянная терапия НМГ.авРисунок 3.12.
Интраоперационная картина ребенка Е.: а – суженная аганглионарная толстаякишка, в - неизмененная тощая кишка и расширенная подвздошная кишка.81В возрасте 1 года ребенку был выполнен заключительный этап хирургического лечения –тотальная колэктомия, наложение илеоанального анастомоза (рис.3.12).В настоящее время возраст ребенка 4 года. Ребенок находится на ДПП 3-х компонентнымраствором для ПП, объем ЭП в настоящее время не превышает 40% от суточной нормы.Физическое развитие ребенка низкое (Z-отклонение роста -2,95, Z-отклонение массы -2,10),но вес соответствует росту (ИМТ 15,34, SDS ИМТ = 0,31).
В динамике отмечаетсяположительная динамика массо-ростовых показателей в виде уменьшения степени Zотклонения по всем параметрам ФР (табл. 3.14). Нервно-психическое и речевое развитиеребенка соответствует возрасту.Таблица 3.14. Антропометрические показатели ребенка Е. в динамике.Возраст измеренияпри рождениипри поступлении6 месяцев12 месяцев18 месяцев24 месяцев36 месяцев48 месяцевРост, см(Z-отклонениероста на возраст)47 (-1,5)47 (-4,0)55 (-6,5)63,5 (-4,60)71 (-4,0)76 (-3,86)87 (-2,77)91 (-2,95)Вес, г(Z-отклонениевеса на возраст)2200 (-2,8)1940 (-6,1)3770 (-7,46)6140 (-4,2)8315 (-2,8)9700 (-2,3)11500 (-2,18)12700 (-2,1)ИМТ(Z-отклонениеИМТ)9,96 (-2,8)8,78 (-5,9)12,46 (-3,7)15,23 (-1,4)16,49 (-4,0)16,79 (-0,4)15,19 (-0,6)15,34 (0,31)Прогноз для жизни благоприятный, для отмены ПП в настоящее время неблагоприятный.У ребенка есть здоровый сибс (младшая сестра), которая также имеет отклонения в параметрахФР (в возрасте 1 года рост 74 см, вес 8 кг, Z-отклонение роста -1,69, Z-отклонение массы -1,91,ИМТ14,61, Z-отклонение ИМТ = -0,32).
Мать девочек имеет рост 162 см. Вероятно, кромеосновного заболевания, у ребенка Е. есть конституциональные особенности физическогоразвития.823.6.2. Осложнения длительного центрального венозного доступаНа момент начала наблюдения генерализованная инфекция имела место у39% детей, что подтверждалось наличием симптомов интоксикации, повышениемуровня воспалительных маркеров (СРБ, ПКТ), положительными гемокультурами(33% наблюдений). Предположительными входными воротами был ЦВК (катетерассоциированная инфекция) и кишечник (транслокация микрофлоры на фонехронического энтерита/энтероколита, СИБР).У детей, наблюдавшихся в ПР мы регистрировали все катетерассоциированныеосложнения,средикоторыхвстречалиськатетер-ассоциированные инфекции, катетер-ассоциированные тромбозы, механическоеповреждение катетера.Уход за любыми типами ЦВК осуществлялся в соответствии склиническими рекомендациями по профилактике катетер-ассоциированныхинфекций и уходу за центральным венозным катетером с использованием ANТT– технологии.
Тем не менее, нами были выявлены значимые различия частотыкатетер-ассоциированныхинфекцийиобъединенныхмеханическихитромботических осложнений при применении стандартных и защищенных ЦВК(табл. 3.15).Таблица 3.15. Частота катетер-ассоциированных инфекций при использованииразличных типов ЦВК, M+m, случаи на 1000 койко-дней.Все катетер-ассоциированные инфекцииКатетер-ассоциированныйсепсисЛокальная инфекция влокусе катетераМеханические осложненияи тромбозы катетераСтандартныйЦВКЗащищенный U-критерийЦВКМанна-Уитни16,22±2,946,06±1,3< 0,0511,67±2,122,58±0,87< 0,054,56±1,843,48±1,04> 0,056,6±2,211,7±0,55= 0,0583У наблюдаемых нами пациентов в структуре возбудителей, высеваемых изкрови или из удаленных ЦВК, преобладали бактериальные моноинфекции – 17эпизодов (33,3%); на втором месте оказались грибковые моноинфекции – 11эпизодов (21,6%), на третьем - бактериальные ассоциации из нескольких видовмикроорганизмов - 9 (17,6%), далее в порядке убывания по частотерасполагалисьбактериально-грибковыемикст-инфекции–3(5,9%)иассоциации из нескольких видов грибов – 1 (1,9%); в 5 случаях (19,7%) яркаяклиника септического процесса не сопровождалась высевом из крови какоголибо возбудителя (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
