Диссертация (1174332), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Осложнения СКК у детей, завершивших (n=17) и продолжающихПП (n=26) к возрасту 3 лет, n (%).Вид осложненияСпаечная КН с повторнымоперативным вмешательствомСепсисСиндром холестазаПодгруппаАПодгруппаВТочный критерийФишера2 (11,7)12 (46,2)<0,054 (23,5)2 (11,7)7 (26,9)3 (11,5)> 0,1> 0,1У 40 детей с СКК была исследована концентрация цитруллина в сывороткекрови для оценки его прогностической значимости. Данный показатель мы72определяли у детей в возрасте от 2 месяцев до 1,5 лет. Для этого исследоваласьсыворотка крови методом тандемной масс-спектрометрии. Кровь брали натощак,вне инфузии ПП. Обязательным условием было проведение анализа поокончании раннего послеоперационного периода. Было взято 47 образцов сухихпятен крови у 40 детей (29 детей основной группы и 11 детей группы контроля).Концентрация цитруллина различалась у детей с ХКН и детей из группысравнения, однако различия не были статистически значимыми (табл.
3.9).Таблица 3.9 Концентрация цитруллив на сыворотке крови у части пациентовосновной группы (n=29) и группы сравнения (n=11), мкМ/л, М (min; max).Уровень цитруллинаВыявленаслабаяОсновнаягруппа13,5+1,8(2,9; 41,1)Группасравнения20,6+2,5(6,3; 37,2)отрицательнаяU-критерий МаннаУитникорреляционная>0,05связьмеждуконцентрацией цитруллина сыворотки и длительностью ПП у детей основнойгруппы, статистически недостоверная (r= -0,16, р>0,05).Таким образом, дети с синдромом ХКН имеют возможности реабилитации:доля больных, нуждающихся в ПП уменьшается, составляя к 1 году жизни 90%,к 2 годам – 70%, к 3 годам 60%, к и 5 годам – 42% и 30% соответственно.
Среднийвозраст достижения полной адаптации к энтеральному питанию составил 2,15лет. На вероятность отмены парентерального питания к возрасту 3 лет влияетпричина ХКН: среди детей, завершивших парентеральное питание преобладаютдети, оперированные по поводу ВПР кишечника, а среди детей, остающихсязависимыми от внутривенного питания, больше детей с протяженными формамиаганглиоза кишечника.
Определение концентрации цитруллина в сывороткеможет быть перспективным методом оценки функциональной активности пулаэнтероцитов, но объем результатов нашего исследования не позволил сделатьокончательный вывод.73Клииическое наблюдение. Девочка Е., от матери 21 года с неотягощенным анамнезом, от 2беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания; на 32 неделе выявлена кишечнаянепроходимость, многоводие.
Роды II, на 34 неделе, масса при рождении 2700 г, длина 45 см,ОГ 35 см, ОГр 34 см, по Апгар 6/7 баллов, состояние тяжелое за счет синдрома дыхательныхрасстройств (4 балла по шкале Сильвермана), неврологической симптоматики (синдромугнетения), морфофункциональной незрелости. На 1 сутки жизни проведена операция –лапаротомия,резекцияучасткаатрезированнойтощейкишки,илеостомия.Интраоперационная картина – атрезия подвздошной кишки на уровне 35 см от ИЦУ. Ввозрасте 1 месяца жизни выполнена повторная операция - наложение илео-илеоанастомоза. Впослеоперационном периоде сохранялись явления кишечной непроходимости, перенеслаКАИ бактериально-грибковой этиологии.
Для дальнейшего лечения была переведена вДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова. При поступлении тяжесть состояния девочки была обусловленатечением генерализованной инфекции, низкой кишечной непроходимостью. Проводиласьантибактериальная, противогрибковая, иммунокорригирующая терапия. По стабилизациисостояния в возрасте 2 месяцев жизни проведено оперативное вмешательство: наложениеилео-илеоанастомоза. Послеоперационный период осложнен перфорацией ТК, повторнооперирована: релапаротомия, санация брюшной полости, выведение еюно- и илеостомы. С 4п/о суток начато трофическое ЭП расщепленной смесью, с 13 послеоперационных сутокначато трофическое кормление в отводящую стому расщепленной смесью в половинномразведении для восстановления перистальтики отключенных петель ПдК и профилактикинарушений пассажа после закрытия стомы (рис.
3.6 а). В позднем послеоперационном периодеперенесла катетер-ассоциированный сепсис (высев из крови Kl.pneumoniae), неоднократныеобострения бронхолегочной дисплазии. В возрасте 4 месяца выполнена операция наложенияеюно-илеоанастомоза (рис.3.6.в). На момент операции длина Пдк кишки была 7см, ТоК около20 см, ИЦУ и ТлК были сохранены.авРисунок 3.6. Девочка Е.: а - кормление в отводящую стому (через катетер Фолея); в интраоперационная картина на момент закрытия еюностомы.74В послеоперационном периоде ЭП расширялось медленно, начата дотация гиперкалорийнойсмеси Инфатрини, введен кукурузный крахмал в виде добавки в смесь для повышениякалорийности, однако, на фоне дальнейших попыток расширения ЭП и введения прикормапроисходили срывы кишечной адаптации в виде нарастания патологических потерь со стулом,потери в весе, лабораторных проявлений воспалительного синдрома. У ребенка былаконстатирована ХКН.
В возрасте 7 месяцев ребенку был установлен тЦВК Бровиак, матьдевочки была обучена методике проведения ПП. В возрасте 9 месяцев, с весом 5200 г ребенокбыл выписан на ДПП. На рис.3.7 представлена фотография девочки Е. на момент поступленияв нашу клинику и в возрасте 6 месяцев в момент подготовки к ДПП.Рисунок 3.7. Фотография ребенка Е: а - в день поступления в ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова (2месяца); в - в возрасте 6 мес после завершения хирургического лечения.В настоящее время возраст ребенка 1,5 года, начата программа отмены ПП (переход наинтермиттирующий режим инфузий).
Физическое развитие ребенка остается ниже среднего,но вес соответствует росту, в динамике отмечается снижение степени SDS-отклонений инормализация соотношения массы тела на рост) (табл.3.10). Прогноз для отмены ПП у девочкиЕ. благоприятный.Таблица 3.10.Антропометрические показатели ребенка Е. в динамике.Возраст измеренияпри рождениипри поступлении6 месяцев12 месяцев18 месяцевРост, см(Z-отклонениероста на возраст)45 (-2,7)45 (-6,4)54 (-6,4)69 (-3,5)74 (-1,9)75Вес, г(Z-отклонениевеса на возраст)2700 (-1,7)2280 (-5,8)3800 (-5,85)7230 (-3,0)9800 (-3,0)ИМТ(Z-отклонениеИМТ)13,33 (-0,1)11,26 (-4,1)13,03 (-3,6)16,11 (-1,1)17,30 (-0,3)3.5. Длительность госпитализаций детей с хронической кишечнойнедостаточностьюДлительность наблюдения пациентов, включенных в исследование,составила от 1 до 5 лет, медиана – 820 дней (min.194; max.1080 дней), то есть 2,27лет.
За время наблюдения дети получали стационарное и амбулаторное лечение.Наиболее длительной была первичная госпитализация, включавшаяхирургическое лечение, интенсивную терапию, послеоперационный период,установку долгосрочного ЦВК и подбор оптимального сочетания ЭП ичастичного ПП. Длительность первичной госпитализации у детей обеих групп(n=124) составила 142,93+8,62 дней (min.11; max.
311дней).При сравнении длительности первичной госпитализации у детей с ХКН ибез нее выявлено, что этот показатель значимо выше у детей основной группы (р0,05). При этом, различия средней длительности повторных госпитализаций вгод в обеих группах различались не достоверно р 0,05) (табл. 3.11).Таблица 3.11. Длительность госпитализаций у детей основной группы (n=82) игруппы сравнения (n=42), M+m (min; max).Первичнаягоспитализация, койкодниПовторныегоспитализации по поводуосновного заболевания,койко-дни в годОсновнаягруппаГруппасравненияU-критерийМанна-Уитни157,02 + 9,6(32; 311)111,05 + 15,9(13; 249)0,0524,0 + 3,9(0; 142)12,5 + 4,1(0; 59)0,05Таким образом, длительность первичной госпитализации у детей схронической кишечной недостаточностью существенно выше, чем у детейгруппы сравнения, а различия в длительности повторных госпитализаций недостоверны, что свидетельствует об эффективности амбулаторно оказываемойэтим детям помощи.763.6.
Частота и структура осложнений у детей с хронической кишечнойнедостаточностью3.6.1.Белково-энергетическаянедостаточностьизадержкафизического развитияОценка параметров ФР у детей основной и контрольной групп, регулярнонаблюдавшихся по ПР, проводилась при поступлении в клинику и далее вдекретированные сроки (в 6, 9, 12, 18 и 24 месяца). Из анализа были исключеныдети, выбывшие из ПР.У детей с низким ФР (z-индекс роста на возраст менее 2σ), согласноклассификации Joosten H.
[4, 35], мы констатировали хроническую БЭН, у детейс изолированным дефицитом массы тела (z-индекс массы тела на возраст менее2σ) – острую БЭН. Отдельно регистрировалось число детей с дефицитом массытела на рост (z-индекс ИМТ менее 2σ).Мы проанализировали доли детей с отклонениями в параметрах ФР (ростна возраст, масса тела на возраст, масса тела на рост) на момент началанаблюдения в программе реабилитации и в возрасте 1 года жизни.90%84%80%70%60%67%60%56%55%50%40%35%30%20%10%0%Хроническая БЭН,%Острая БЭН, %Начало наблюденияСнижение ИМТ,%1 год жизниРисунок 3.8.
Уменьшение доли детей с острой и хронической БЭН в динамике.77Выявлено, что доля детей основной группы с хронической БЭН (задержкароста) уменьшилась с 56% вначале наблюдения до 35% к 1 году жизни (p<0,05),доля детей с острой БЭН (потеря массы тела) снизилась с 84% до 60%(p<0,05).Доля детей с низким ИМТ (z-индекс ИМТ менее 2σ) уменьшилась с 67% до 55% ,но различия статистически не значимы (рис. 3.8).Средние показатели физического развития детей с ХКН, наблюдавшихся вПР, приблизились к норме к 1 году жизни: Z-отклонение рост/возраст и массатела/возраст достоверно снижались к 1 году жизни (р<0,05); степень отклоненияz-индекса ИМТ также уменьшалась, однако различия не были статистическизначимы (р>0,05) (табл.3.12, рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
