Диссертация (1174332), страница 15
Текст из файла (страница 15)
3.16).Таблица 3.16. Количество эпизодов катетер-ассоциированных инфекцийразличной этиологии у детей основной группы (n=82), n (%)Этиология возбудителяКоличество эпизодовБактериальные моно-инфекции15 (33,3%)Грибковые моноинфекции10 (21,6%)8 (17,6%)1 (2%)3 (6%)9 (19,5%)Бактериальные микст-инфекцииГрибковые микст-инфекцииБактериально-грибковая микст инфекцияВозбудитель не выявленВслучаепреобладающимибактериальнойбылимоноинфекцииграмположительныеукоккинаших–пациентовStaphylococcus(S.epidermadis, S.aureus), Streptococcus (S.parasanguinius и S.acidominimus) –66,7% (суммарно), на втором месте - грамотрицательные палочки - Klebsiellа spp.(26%) и Acinetobacter spp.
(6,6%). При бактериальных микст-инфекцииях чащевсего встречались сочетания грамположительной кокковой флоры и граммотрицательныхпредставителейсемействаэнтеробактерий:S.aureus+Kl.pneumoniae, S.haemoliticus + E.coli, St.haemoliticus + St.warneri+ E.faecium +Кl.pneumoniae, Micrococcus.luteus + Acinetob.calcoaceticus, реже встречалисьсочетаниянесколькихвидов(S.haemoliticus+S.epidermidis) (рис.3.13).84грамположительныхкокковПо числу высеваемых микроорганизмов преобладали ассоциации из двухвидов микробов, однако, в качестве единичных случаев встречались высевы трехи четырех различных возбудителей.1AcinetobacterbaumaniSt.epiderm14S.aureus6Str.parasanguinius12Klebsiella spp.Str.acidominimusРисунок 3.13. Количество эпизодов высевов бактериальной флоры присистемных катетер-ассоциированных инфекциях, n.Среди возбудителей грибковых инфекций преобладали представителидрожжеподобныхгрибовСandida(С.crusei,С.albicans,С.parapsilosis,С.guilliermondii), реже встречались другие микроорганизмы (Malazzesia furfur) игрибковые микст-инфекции (рис.3.14).212Malazzesia furfurС.crusei2С.albicans3С.parapsilosisC.guilliermondiiРисунок 3.14.
Количество эпизодов высевов грибковой флоры при системныхкатетер-ассоциированных инфекциях, n.85Для проведения ПП в домашних условиях использовались толькозащищенные устройства центрального венозного доступа (табл.3.17). Средняядлительность использования защищенных устройств для длительного венозногодоступа у наблюдавшихся детей составила от 4 до 2441 дней, в среднем, одноутсройство использовалось 639,7±66 дней.Таблица3.17.Количествоидлительностьиспользованияустройствцентрального венозного доступа.Вид центрального Использованные Использованные Длительностькатетераустройства, штустройства, шт/реб использования,катетеро-днейPICC-катетер70,0982,14Туннелированныйкатетер1061,39385,42Broviac/HickmanПорт-система120,16168,67Для достоверной оценки частоты различных осложнений у детей с ХКНпри применении защищенных устройств сосудистого доступа была изученачастота различных типов осложнений на 1000 катетеро-дней (табл.3.18).Таблица 3.18 Частота осложнений у детей с хронической кишечнойнедостаточностью на 1000 катетеро-дней, M+m.Вид осложненияВсе катетер-ассоциированные инфекцииКатетер-ассоциированный сепсисЛокальная инфекция в локусе катетераКатетер-ассоциированный тромбозМеханическое повреждение катетераСлучаев/1000 катетеро-дней3,23 + 0,811,78 + 0,51,44 + 0,451,6 + 0,521,93 + 0,3У детей с ХКН за период с установки долгосрочного защищенного катетерабылозарегистрированоосложнений.Наибольшеевсего187числослучаевосложнений86катетер-ассоциированныхсоставляликатетер-ассоциированныеинфекции–84/187(45%),средикоторыхкатетер-ассоциированный сепсис – 46/187 (25%) и локальные (местные) инфекции вместе входа ЦВК – 38/187 (20%).
На втором месте были механическиеповреждения катетера – 66/187 (35%), на последнем месте - катетерассоциированные тромбозы – 37/187 (20%) (рис.3.15).46 (25%)66 (35%)38 (20%)37 (20%)Катетер-ассоциированный сепсисЛокальная инфекция в локусе катетераКатетер-ассоциированный тромбозМеханическое повреждение катетераРисунок 3.15. Структура осложнений центрального венозного доступа у детей сХКН (n=82).Выявлена прямая достоверная корреляция средней силы (rs=0.49; р=0.02)между длительностью стояния туннелированных ЦВК и частотой системныхКАИ.Лечение системной инфекции проводилось по общим правилам лечениягенерализованного инфекционного процесса с применением антибактериальныхи противогрибковых препаратов с учетом степени тяжести состояния,выявленного возбудителя, его чувствительности к антибактериальным ипротивогрибковым препаратам.Все дети с КАТ были консультированы гематологом и обследованы наврожденные тромбофилии.
Среди 29 пациентов, перенесших КАТ, у 11 детей(37,9%) была диагностирована тромбофилия (среди мутаций были выявленыполиморфизмы в гене фактора Лейдена, протромбина, метилентетрагидрофолатредуктазы, тканевого ингибитора плазминогена). Детям с КАТ мы назначали87длительную антитромботическую терапию (НМГ) в дозе от 100 до 200 ед/кг/сутв 1 – 4 введения. Эффект профилактического назначения антикоагулянтов детямс ХКН, носителям устройств длительного венозного доступа не изучался.Для оценки безопасности проведения ПП в домашних условиях нами былаизучена частота катетер-ассоциированных инфекций в период лечения ребенкав стационаре и в период ДПП (табл.3.19).Данный показатель был выбран нами как критерий безопасностипроведения инфузий в домашних условиях, так как наибольшее беспокойствопри проведении ПП немедицинским персоналом вызывает именно возможностьинфицирования катетера.Таблица 3.19 Катетер-ассоциированные осложнения в период стационарноголечения и домашнего ПП, случаев на 1000 катетеро-дней, M+m.Вид осложненияВсе катетерассоциированные инфекцииКатетер-ассоциированныйсепсисТромбозы и механическиеповреждения катетераЛечение встационареДомашнее ППU-критерийМаннаУитни15,9 + 3,05,3 + 1,21<0,0510,2 + 2,32,8 + 0,9<0,055,6 + 1,81,9 + 0,8<0,05Общее число инфекционных осложнений и катетер-ассоциированногосепсиса в частности, в период проведения домашнего ПП были статистическизначимо ниже, чем в период лечения в стационаре (<0,05)).
Объединеннаячастота тромботических эпизодов и механических повреждений катетера такжедостоверно различалась: частота данного вида осложнений статистическизначимо ниже была в период домашнего ПП (рис.3.16).8815,9±3,07В стационареНа домашнемпарентеральном питании10,2±2,355,6±1,795,3±1,212,8±0,95Общее число инфекцийКатетер-ассоциирвоанный сепсиср<0,05р=0,051,9±0,78Механические осложнения итромбозы катетерар<0,05Рисунок 3.16. Снижение частоты осложнений ЦВД в период стационарноголечения и домашнего ПП.Такимобразом,частотакатетер-ассоциированныхинфекционныхосложнений у детей, получающих длительное ПП через защищенный венозныйдоступ препаратами "три-в-одном" при условиях ухода за ребенком обученнымлицом и контроля осложнений, составляет не более 3,23 + 0,81 случаев на 1000катетеро-дней, число катетер-ассоциированных тромбозов – 1,6+0,52, амеханических осложнений – 1,93+0,3.Применение защищенных устройств длительного сосудистого доступапозволяет статистически значимо снизить частоту катетерных осложнений.Частота катетер-ассоциированного сепсиса при домашнем парентеральномпитании была статистически значимо ниже, чем в период проведенияпарентерального питания в стационаре.893.6.3.
Осложнения со стороны гепатобилиарной системыГепатобилиарные осложнения изучались у детей основной группы игруппы сравнения. Синдром цитолиза и/или холестаза, наблюдался уабсолютного большинства пациентов обеих групп. Мы оценивали доли детей,имевщих более 1 эпизода цитолиза с повышением трансаминаз более 5(всреднем до 7.5 раз выше верхней границы возрастной нормы) или холестаза сповышением прямого билирубина за период наблюдения.
Однако, до отнесенияданных проявлений к IFALD мы исключали иные состояния, которые моглинезависимым образом обуславливать появление синдромов цитолиза и холестаза.Всем детям со стойким синдромом цитолиза проводилось обследованиена наличие вирусных гепатитов, оппортунистических инфекций (вирус простогогерпеса (ВПГ) 1,2, 6 типа, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), вирусЭбштейна-Барр (методом ИФА и ПЦР). Под стойким цитолизом мы понималидлительное (более 2 недель) сохранение повышенной концентрации АЛТ и АСТв сыворотке крови. При прогрессирующем увеличении данных биохимическихпоказателейпроводилосьобследованиедляисключениягенетически-обусловленных заболеваний печени. Эпизоды с повышением концентрациипеченочных ферментов малой (менее двух недель) длительности или до уровняменее 5 норм не рассматривались как повод для постановки IFALD.Активная ЦМВ инфекция (критерием которой был положительный ПЦРи/или ИФА) была выявлена у 10 детей из 82 детей основной группы (14,5%), авирус Эбштейна-Барр – у 2 (2,5%) детей основной группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
