Диссертация (1174332), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Среди проанализированных нами факторов (остаточная длина ТК,остаточная длина ТлК, наличие ИЦУ, причина резекции кишечника),статистически значимыми были только остаточная длина ТлК, сохранность ИЦУ,повторные оперативные вмешательства и причина резекции кишечника.Отсутствие влияния длины ТК на достижение адаптации к 3 годам не полностьюукладывается в имеющиеся литературные данные.
Вероятно, данный фактобъясняется тем, что при равной средней длине ТК у детей обеих подгрупп(достигшие и не достигшие полной адаптации) играли роль другие факторы.В мировой литературе встречаются противоположные мнения о влияниипричины развития ХКН для прогноза, ряд авторов подтверждает ее важность [56,63, 131, 141, 177], часть опровергает [62, 67]. Полученные нами данныеподтверждают, что причина ХКН имеет значение для прогноза, однако, несовпадают с исследованием Belza С., Khan F.
и Sparks Е. [56, 131, 207], а такжеGonzalez Н. [107], сообщающими о лучшей адаптации пациентов с СКК врезультате НЭК и острого некроза ТК, соответственно. В нашем исследованиибольшее число детей, достигших адаптации, наблюдалось среди пациентов сСКК в результате ВПР кишечника, что может быть связано с меньшим объемомрезекции у таких детей. По нашим данным, хуже были результаты адаптации у109детей с протяженными аганглиозами ТК, что подтверждают наблюдения Lao О.[141]. Вероятно, это обусловлено сочетанными нарушениями как всасывающей,так и моторно-эвакуаторной функции оставшейся ТК.При изучении прогностической значимости уровня цитруллина у детей сСКК, в отличие от литературных данных [51, 177, 214], нами не выявленодостоверного влияния на длительность периода ПП или вероятность достиженияполной интестинальной адаптации, но отмечалась тенденция к более низкимуровням данной аминокислоты в крови у детей с ХКН. Возможно, такиерезультаты связаны с малым объемом исследований.Одним из важных разделов работы было изучение физического развития иосложнений у детей с ХКН и СКК.
Несмотря на важность данного раздела,изучению физического развития посвящено немного работ в зарубежной иотечественной литературе [41, 56, 107, 178]. Согласно нашим результатамнаблюдение в рамках комплексной ПР, сочетающей лечебное ЭП и ППпозволяет улучшать ФР детей с ХКН: в возрасте 1 года жизни дети имели среднеефизическое развитие, при этом сохранялся дефицит массы тела на рост.Полученные данные не полностью согласуются с результатами исследованийиностранных коллег, посвященных нутритивному статусу и ФР детей с СКК,отмечающих, что большинство детей имеют нормальное соотношение веса нарост и около 50% детей имеют дефицит роста на возраст [56, 107, 178, 215].Спектр изучаемых осложнений у наших пациентов соответствовалописанному в литературе [56, 206, 209, 215].
Частота катетер-ассоцированныхинфекций по нашим наблюдениям составила 3,23 + 0,81 случаев на 1000катетеро-дней, что практически совпадает с данными Cruz А. (3,4 случ./1000катетеро-дней) [81], но несколько выше, чем данные Gandullia Р. (от 2.68 до 1.79cлучаев/1000 катетеро-дней) [105].
Наши данные ниже, чем у Costello F. (4,8cлучаев/1000 катетеро-дней) [68] и Greenberg R. (0,41-1,15 эпизодов на пациентавгод,чтосоответстует1,12-4,1эпизодам/1000катетеро-дней)[113].Соответствие наших данных мировым показателям частоты КАИ позволяетутверждать об успешности внедренных протоколов работы с ЦВК и110инфузионными препаратами.Нами была впервые в России проведена сравнительная оценка частотыкатетер-ассоциированных инфекций, возникших в период использованиястандартных и защищенных устройств длительного ЦВД у детей с ХКН,доказано, что частота системных инфекций и тромботических осложненийзначимо ниже при использовании последних.Частота катетер-ассоциированного тромбоза по нашим данным составила1,6 + 0,52 случаев на 1000 катетеро-дней, что оказалось ниже данных зарубежныхколлег (2,6-3,37 случ./1000 катетеро-дней) [81, 105].
Обращает на себя вниманиевысокая доля детей с врожденными тромбофилиями среди детей, перенесшихКАТ. Проблема первичного обследования на тромбофилии и подборапрофилактической антикоагулянтной терапии у таких пациентов требуетдальнейшего изучения.Частота технических осложнений (1,93 + 0,3 случаев/1000 катетеро-дней)у наших пациентов превышала данные некоторых зарубежных исследователей,в частности данные Cruz (0,9 случаев/1000 катетеро-дней) [81]. Однако, высокаячастота таких событий, на наш взгляд, не опровергает безопасность проведенияДПП в домашних условиях, а является отражением активности детей,получающих длительное ПП.Встречаемость IFALD у детей с ХКН в нашей работе составила 26%, чтосоответствует данным европейских исследователей (22-33% случаев) иотечественным данным о высокой частоте холестаза у младенцев, получающихдлительное ПП [16, 17, 61, 142, 185].Исследований частоты нарушений КЩС у детей с ХКН ни в мировой, нив отечественной литературе нам не встретилось.
Мы отметили высокую частотуметаболического ацидоза (46% пациентов) и метаболического алкалоза (16%случаев) у детей основной группы. Частота нарушений фосфорно-кальциевогообмена у наших пациентов с ХКН и СКК оказалась ниже, чем в исследованииNeelis, однако все равно остается значимой (34% пациентов).
Обменные111нарушения в виде кристаллурии и нефрокальциноза имели место у 15% детейизучаемой группы, что также было ниже мировых данных [124].В настоящем исследовании проводилась оценка частоты и длительностипервичных и повторных госпитализаций детей с ХКН в сравнении с детьми безХКН. Длительность первичной госпитализации составила 157 + 9,6 дней, чтонесколько ниже данных иностранных коллег [179]. Длительность первичнойгоспитализации была значимо больше у детей с ХКН, чем в группе сравнения,но различие в средней длительности повторных госпитализаций в год междугруппами не было статистически значимым. Данное обстоятельство объясняетсядлительным стабильным состоянием детей, находящихся на ДПП, наличиемвенозного доступа и обученного человека, ухаживающего за ребенком, чтопозволяет проводить многие лечебные манипуляции без госпитализации.Критерием оценки безопасности проведения ПП в домашних условияхнами была выбрана частота КАИ, так как наибольшее беспокойство припроведении ПП немедицинским персоналом вызывает именно возможностьинфицирования катетера.
Выявлено, что частота катетер-ассоциированныхинфекций была существенно ниже в период ДПП по сравнению с периодомлечения в стационаре. Полученные данные полностью согласуются с мировымиданными о снижении частоты КАИ при ДПП [63, 93, 157].В мировой литературе существует небольшое число работ, посвященныхэкономическим вопросам лечения и реабилитации детей с ХКН, однакоэкономическая и социальная оправданность системы ДПП не вызываетсомнений.В исследовании Bianchi A. доказано снижение длительности пребывания встационаре в 4.3 раза с введением системы ДПП [59]. По нашим даннымдлительность госпитализаций снижалась в 8,5 раз.
Показано также, чтопроведение длительного ПП позволяет снизить затраты на лечение пациента в 2раза, что соответствует 915 884,1 руб/пациента в год. Настоящее исследованияявляетсяпервымвотечественнойлитературе,посвященнымбезопасности и экономической эффективности системы ДПП.112оценкеЗАКЛЮЧЕНИЕИзучение синдрома хронической кишечной недостаточности началось с1981 года, когда Fleming С. и Remington J. впервые сформулировали данныйтермин [188]. Длительное время прогноз у детей с синдромом мальабсорбции висходе резекций ТК и врожденных нарушений всасывания оставалсянеблагоприятным ввиду невозможности обеспечить адекватную нутритивнуюподдержку таким пациентам. Впоследствии понимание проблемы расширялось,стали появляться работы, посвященные заболеваемости, прогностическимфакторам и исходам у детей с ХКН и СКК, как одной из форм кишечнойнедостаточности [88, 160, 161, 176, 180, 209, 211, 219].
Число публикаций,посвященных проблеме ХКН неуклонно растет [63, 67, 71, 176, 188], тем неменеерядвопросоввведенииданнойгруппыпациентовостаетсямалоизученным, например, отдаленный прогноз при СКК или особенноститечения заболевания у детей с врожденными энтеро- и миопатиями.В последние годы в связи с появлением высокотехнологичных методовлечения и новых препаратов ПП выживаемость детей с ХКН, в том числе СКК,увеличивается [60, 67, 70, 104, 109]. Стала возможной верификация редкихврожденных энтеропатий, висцеральных миопатий и протяженных формаганглиоза.
Увеличение выживаемости сделало актуальной задачу улучшениякачества жизни детей с синдромом ХКН и выявления маркеров успешнойинтестинальной адаптации и отмены ПП.Основой лечения пациентов с ХКН и СКК является нутритивнаяподдержка, которая складывается из лечебного ЭП и полного или частичного ПП[1, 15, 16, 214, 215]. Доказана эффективность мультидисциплинарного веденияпациентов с ХКН и СКК командой специалистов по программе интестинальнойреабилитации с организацией домашнего ПП [1, 15, 16, 63, 71, 81, 101, 143, 175,176, 177, 180, 188, 206, 210, 211, 215, 217, 219, 220].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
