Диссертация (1174332), страница 20
Текст из файла (страница 20)
ДПП признано оптимальнымподходом для лечения пациентов с ХКН, так как позволяет снизить затраты на113лечение, частоту госпитальных инфекций, улучшить псих-эмоциональноесостояние больных и ускорить процесс реабилитации [1, 16, 42, 105, 214].Длительное ПП является сберегающей жизнь технологией для пациентовс ХКН, однако она не лишена определённого риска осложнений. Достаточнобольшое количество публикаций посвящено осложнениям у детей, получающихдлительное ПП. Среди них наиболее угрожающими являются инфекционныеосложнения, главным образом, катетер-ассоциированные, тромботическиеосложнения, в том числе ТЭЛА, ассоциированная с кишечной недостаточностьюболезнь печени, метаболические нарушения (изменения КЩС, фосфорнокальциевого обмена).В нашей стране выхаживание детей с СКК началось с 2004 года [20, 23, 25,34, 41, 42, 46].
В большинстве регионов России осуществление длительного ППбыло возможно только в стационарных условиях. Первый опыт проведения ДППпоявился в г. Москве в 2004 году на базе ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова [23, 25,34, 41, 46]. Создание единых ПР для детей с ХКН и СКК началось лишь впоследние годы и в настоящее время такие программы в РФ не внедрены широко[1, 2, 16, 26, 41, 43, 45].Многие вопросы, касающиеся лечения пациентов с ХКН и СКК вотечественной литературе не освящены достаточно, нам также не встретилосьработ, посвященных оценке экономической эффективности внедрения системыДПП. Вышесказанное послужило основанием для формулировки цели и задачнашего исследования.Нашей целью явилось усовершенствование медицинской помощи детям ссиндромом короткой кишки и другими формами хронической кишечнойнедостаточности путем разработки комплексной программы лечения иреабилитации, включающей внедрение системы ДПП.Исследование было проведено на кафедре госпитальной педиатрии им.академика В.А.
Таболина на базе ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова в период с 2014по 2018 год и являлось открытым проспективным. В исследование быливключены 124 ребенка, которые были разделены на две группы: основную (дети114с ХКН, n = 82 чел.) и группу сравнения (дети, перенесшие резекции ТК, но несформировавшие ХКН, n = 42 чел.). Критерием установки диагноза ХКНявлялась зависимость от ПП сроком 90 и более дней после завершенияхирургического лечения. 3-месячный период ПП позволяет наиболее достоверносудить о наличии ХКН и согласуется с общепринятыми критериями установкиданного диагноза [50, 71, 113, 131, 160, 209, 210].Включенные в исследование дети наблюдались по единой программереабилитации,включавшейкомплекснуюнутритивнуюподдержку,складывающуюся из лечебного ЭП и частичного или полного ПП, а такжекомплексную терапию, в том числе лечение сопутствующих заболеваний,контроль, профилактику и лечение осложнений.
На ДПП выписывались дети сХКН в стабильном состоянии и при согласии родителей.Проведенное нами открытое проспективное исследование позволилооценить выживаемость детей с СКК и ХКН, которая составила 82-88%запятилетний период наблюдения, а также изучить реабилитационный потенциалдетей с ХКН и СКК и доказать возможность достижения полной адаптации кэнтеральному питанию к 5 летнему возрасту более чем у половины пациентов.Были изучены прогностические маркеры формирования и исходов ХКН удетей, перенесших резекции кишечника, а также выявлены прогностическизначимые маркеры достижения независимости от ПП к определенному возрастуу детей с ХКН.Мы описали характерные осложнения основного заболевания, такие какIFALD, нарушения кислотно-щелочного баланса и фосфорно-кальциевогообмена, а также оценили частоту осложнений длительного центральноговенозного доступа – катетер-ассоциированных инфекций и тромбозов.Разработанная и предложенная нами программа реабилитации включаетлечебно-диагностическиемероприятия,направленныенапрофилактику,своевременное выявление и коррекцию осложнений.Нами изучена была динамика показателей физического развития детей сХКН, показано, что дети, получающие комплексное лечение, лечебное ЭП и115продленное ПП, могут иметь среднее физическое развитие при сохраняющемсянебольшом дефиците массы тела на рост.Была научно обоснована необходимость, безопасность и экономическаяэффективность внедрения системы домашнего ПП.Предложенная нами программа лечения и реабилитации детей с СКК идругими формами ХКН позволила повысить выживаемость пациентов,улучшить их нутритивный статус и показатели физического развития,уменьшить кратность и длительность госпитализаций детей, нуждающихся вдлительном ПП.
Кроме того, внедрение таких стационар-замещающихтехнологий, как ДПП позволило сохранять работоспособность населения(родители пациентов), снижать немедицинские затраты на лечение больных,улучшить качество жизни и социальную адаптацию пациентов с СКК и ХКН,обусловленной другими причинами.В лечении детей с СКК и другими формами ХКН остается еще многонерешенных задач. Необходимы дальнейшие исследования с включениембольшего числа пациентов и более длительным наблюдением. Необходимоподробное изучение особенностей течения заболевания и осложнений у детей сразными причинами ХКН и длиной сохраненной ТК и ТлК, разработкапрофилактических мероприятий по предотвращению осложнений основногозаболевания и длительного центрального венозного доступа.
Требуетсясравнительная оценка различных продуктов ЭП и препаратов ПП для выборанаиболее эффективного и безопасного. Более тщательного и длительногоизучения требует физическое развитие детей с ХКН, а также необходима оценкаих психомоторного и интеллектуального развития.116ВЫВОДЫ1. Выживаемость детей с синдромом короткой кишки и другими формамихронической кишечной недостаточности составляет к 1 году 88%, к 2 годам –84%, к 3 годам – 84%, к 4 и 5 годам – 82,5% и 82%, соответственно.2. Дети детей с синдромом хронической кишечной недостаточности,нуждающихся в парентеральном питании, уменьшается с возрастом и составляетк 1 году жизни 90%, к 2 годам – 70%, к 3 годам 60%, к 4 и 5 годам – 42% и 30%соответственно.
Средний возраст достижения полной адаптации к энтеральномупитанию составляет 2,15 лет.3. Среднее значение z-индекса роста детей изменилось от -2,8 в периодвключения в исследование до -1,3 к 1 году жизни (р<0,05); в возрасте 1 годажизни 65% детей имели среднее физическое развитие.4. Доля детей, имеющих проявления ассоциированной с хроническойкишечной недостаточностью болезни печени, составляет 26%, нарушениякислотно-щелочного состояния наблюдаются у 62% пациентов, нарушенияфосфорно-кальциевого обмена – у 34%, кристаллурия и/или нефрокальциноз - у15% пациентов с хронической кишечной недостаточностью.5.
Частота катетер-ассоциированных инфекционных осложнений у детей,получающих длительное парентеральное питание через защищенный венозныйдоступ препаратами "три-в-одном" при условии ухода за ребенком обученнымлицом и контроля осложнений, составляет 3,23 + 0,81 случаев на 1000 катетеродней. Частота катетер-ассоциированных осложнений у детей в периодпроведения домашнего парентерального питания статистически значимо ниже,чем в период лечения в стационаре (р0,05).6. Внедрение системы домашнего парентерального питания позволяетсократить затраты на лечение в 2 раза за счет снижения числа системныхинфекций, уменьшения непрямых медицинских расходов.
Экономия средствбюджета достигает 915 884,1 рублей на одного пациента в год.117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Дети с протяженными резекциями тонкой кишки, сочетаннымирезекциями тонкой и толстой кишки и удалением илеоцекального угла находятсяв группе риска по формированию хронической кишечной недостаточности.2. Рекомендовано наблюдение и лечение детей с хронической кишечнойнедостаточностью и синдромом короткой кишки в рамках комплексныхпрограмм реабилитации с включением мультидисциплинарной командыспециалистов (детский/неонатальный хирург, реаниматолог/ врач интенсивнойтерапии,неонатолог,педиатр,сосудистыйхирург/микрохирург,гастроэнтеролог, нутрициолог, гематолог/гемостазиолог, нефролог).3.
Комплексная программа реабилитации детей с СКК и ХКН должнавключать следующие этапы:1) Внесение данных о нем в общероссийский онлайн регистр детей с СКК,разработка индивидуального плана лечебных и реабилитационных мероприятий;организация работы команды специалистов.2) Обеспечение пациента постоянным венозным доступом (РICCкатетер, Бровиак или порт-системы).3) Индивидуальный подбор максимально переносимого ЭП и расчетнеобходимого полного или частичного ПП с контролем их переносимости.При расчете ЭП и ПП рекомендуется учитывать:- все фактически потребляемые ребенком продукты питания и жидкости,- коэффициент биодоступности жиров и углеводов рекомендуется приниматьравным не более 80%,- рекомендуется избегать использования гипоосмолярных жидкостей для питьяу детей с СКК,Рекомендуется осуществлять регулярный контроль усвоения ЭП наосновании: прибавки в весе, объема и характера патологических потерь по стоме/со стулом и мочой, данных копрологического исследования (признакивоспаления, креаторея, стеаторея, амилорея, скрытая кровь в стуле).Рекомендовано ведение дневника питания и выделений (см.
приложение).118Снижение ЭП и увеличение ПП необходимо при нарастании патологическихпотерь со стулом (более 20 мл/кг/сут по стоме или до 60 мл/кг/сут при подсчетеобщего объема стула и мочи).4) Оценка возможности и целесообразности проведения ПП в домашнихусловиях, при положительном решении – обучение матери или иного законногопредставителя ребенка в «школе для родителей» с последующим контролемнавыков по сбору, подключению и отключению инфузии в форме экзамена.5) Рекомендованежемесячныйконтрольнутритивного статусаифизического развития, коррекция ЭП и ПП втечение всего периода наблюдения.При достаточной прибавке антропометрических показателей и отсутствииосложнений возможно начало программы отмены ПП.6) Мониторинг и профилактика осложнений у детей, получающихдлительное парентеральное питание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
