Диссертация (1174332), страница 18
Текст из файла (страница 18)
из крови и из стула, чторасценено, как транслокация кишечной флоры.100В динамике у ребенка сохранялись явления частичной кишечной непроходимости в видепериодических рвот тонкокишечным отделяемым, явлений хронического энтерита на фонечастичной кишечной непроходимости и СИБР. Весовая кривая оставалась плоской,отклонения в параметрах ФР нарастали (табл.3.26).Таблица 3.26.
Антропометрические показатели ребенка У. в динамике.Возраст измеренияпри рождениипри поступлении6 месяцев12 месяцевРост, см(Z-отклонениероста на возраст)50 (-0,27)57,5 (-1,4)66,5 (-0,6)74 (-0,8)Вес, г(Z-отклонениевеса на возраст)3330 (-0,3)4770 (-2,7)6170 (-2,4)7300 (-3,0)ИМТ(Z-отклонениеИМТ)13,32 (-0,16)13,73 (-2,5)13,95 (-2,7)13,33 (-3,5)Обращала на себя внимание идентичная рентгенологическая картина брюшной полости сналичием расширенных петель в верних отделах брюшной полости и затемненными нижнимиотделами, не изменявшаяся с течением времени (рис.3.17).Сочетания явлений частичной КН и рецидивирующего тяжелого ацидоза привели к решениюо необходимости проведения удлинняющей энтеропластики ввиду неэффективностиконсервативной терапии.Рисунок 3.17.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка У. (вертикально).101В возрасте 1 года жизни девочке была проведена операция удлинения тонкой кишки по методуSILT (рис.3.18). Длина ТК была увеличена с 30 до 60 см, диаметр петель уменьшился с 6 до 3см. Ранний послеоперационный период гладкий, пассаж по кишечнику восстановился со 2послеоперационных суток, ЭП начато с 5 послеоперационных суток с постепеннымрасширением.Рисунок 3.18 Интраоперационная картина у ребенка У.: а – картина до удлинения (30 см тонкойкишки, ширина 6 см), в - после удлинения (60 см тонкой кишки, ширина 3 см).После проведения удлинняющей пластики состояние ребенка улучшилось: весовая криваяположительная, ацидозы возникали значительно реже.
Прогноз для отмены ПП у ребенка У.благоприятный, однако срок наступления полной адаптации к ЭП в настоящее времяпредсказать сложно.1023.7.Оценкаэкономическойэффективностиотпроведенияпарентерального питания в домашних условияхСтоимость лечения какого-либо заболевания складывается из прямых,непрямых и неосязаемых затрат (рис. 3.19). К прямым медицинским затратамотносятся: стоимость лекарственных препаратов, расходуемых материалов,врачебных манипуляций. Прямые немедицинские затраты включают расходы напитание пациента, стоимость его пребывания на больничной койке (койко-день),услуги немедицинского персонала ЛПУ, коммунальные услуги ЛПУ. Непрямыезатратывключаютрасходы,связанныесоснижениемилиутратойтрудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним(оплата листа временной нетрудоспособности, потеря валового внутреннегопродукта(ВВП).Кнеосязаемымзатратам(неизмеримым)относятсясубъективно оцениваемые пациентом различные стороны лечения, влияющие наего самочувствие и качество жизни, а также снижение социальной активностипациента или лиц, осуществляющих уход за ним [42].Рисунок 3.19.
Классификация затрат при проведении фармакоэкономическихисследований.103В нашем исследовании экономическая эффективность от внедрения ДППоценивалась путем сравнения средней стоимости лечения ребенка в стационареи в домашних условиях.Стоимость лечения ребенка в стационаре складывалась из всехвышеописанных видов затрат, при ДПП исчезали прямые немедицинскиерасходы (отсутствие необходимости оплаты койко-дня, работы медицинскогоперсонала и т.д.), минимизировались непрямые затраты (ввиду возможностивосстановления работоспособности лиц, ухаживающих за ребенком) инеосязаемые затраты (улучшение социализации пациента и психологическогомикроклимата в семье).Средняя стоимость проведения ПП на дому складывалась из затрат напрепараты ПП, расходные материалы, амортизацию оборудования для ПП(инфузионные насосы), а также из затрат на плановую госпитализациюпациентов в круглосуточный дневной стационар для обследования или приухудшении состояния.
Стоимость медицинских расходов на ПП была оценена наосновании собственных расчетов и данных РОСПЭН (Российская АссоциацияПарентерального и Энтерального Питания) за период 2014-2018 годы сиспользованием единого оптового уровня цен (аналогично закупке даннойпродукции в лечебном учреждении).Согласно нашим данным, средний возраст выписки на ДПП составил 317,6дней (52-4182, медиана - 167 дней (5,5 месяцев). Средняя длительность ДППсоставила 974,4 дня (13 – 5493, медиана - 727, 5 дней (23,8 месяцев).Средняя длительность первичной госпитализации, когда проводитсяхирургическое лечение, установка катетера длительного стояния и подбор ППсоставила 157 койко-дней. В этом случае длительность поддерживающего ППребенка с ХКН в стационаре может достигать 365 – 157 = 208 койко-дней в год.Из расчета исключена первичная длительная госпитализация пациента, так какона не отличается по длительности у детей, выписанных впоследствии на ДПП.Средняя длительность повторных госпитализаций детей с ХКН вкруглосуточный стационар по поводу основного заболевания по нашим данным,104составила 24 койко-дня в год.
То есть, длительность стационарного лечения удетей, включенных в программу ДПП, была в 8,5 раз меньше, чем возможнаядлительность лечения в больнице.Средняя длительность госпитализаций в СДП у наблюдаемых нами детейсоставила 8 койко-дней в год, а частота амбулаторных консультаций – в среднем,3 в год.Средняя частота катетер-ассоциированного сепсиса в период пребыванияв стационаре, по нашим оценкам, достигала 15,9 случаев на 1000 катетеро-дней(что составляет 3,7 случаев в год), а в период ДПП не более 5,3 случаев на 1000катетеро-дней (то есть 0,64 случаев в год).На основании приведенных показателей длительности стационарноголечения и частоты катетер-ассоциированных инфекций, нами была рассчитанастоимость лечения пациента с ХКН при стационарном и домашнем длительномпарентеральном питании (таб.3.27).Таблица 3.27 Стоимость лечения одного пациента с ХКН в год при лечении встационаре и в домашних условиях, руб.Стоимость леченияСтационарноеДомашнее ППлечение7350,0*3724,0 **5500,0*1500,01 528 800838 232,8873 633,0***Стоимость 1 дня леченияСтоимость 1 дня лечения в СДПСтоимость 1 консультации в КДЦОбщая стоимость лечения в годСтоимость лечения эпизода катетерассоциированного сепсисаОбщие затраты на лечение катетерассоциированного сепсисаОбщая стоимость лечения в год272 442,147 125,121 801 242,1885 358,0* средняя цифра фактической стоимости койко-дня по медико-экономическому стандарту,соответствующему синдрому ХКН** средняя стоимость препаратов ПП и расходных материалов в день при проведении ППв домашних условиях*** средняя цифра по тарифам ФОМС105Расчет прямых медицинских затрат на лечение в стационаре производилсянаоснованиидействующеготарифногосоглашенияобязательногомедицинского страхования (ФОМС) г.
Москвы на первое полугодие 2018 года, атакже фактических затрат клиники на лечение данной категории больных.Таким образом, расчетная стоимость проведения поддерживающего ПП встационаре составила 1 528 800 рублей/год, а в режиме ДПП - 885 358,0рублей/год. Из расчета видно, что затраты при проведении длительного ПП вдомашних условиях снижаются в 2,03 раза, а экономия средств бюджетадостигает 915 884,1 руб/пациента в год.Таким образом, внедрение системы домашнего парентерального питанияпозволяет сократить длительность госпитализации пациента в 8,5 раз, и снизитьзатраты на лечение пациента более, чем в 2 раза.106ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСогласно данным, полученным на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, запоследние 5 лет число больных с ХКН, включенных в программу реабилитации,возрастает, что подтверждает литературные данные об увеличении числа даннойгруппы пациентов [1, 16, 28, 38, 104, 215]. Наши данные об этиологии ХКНполностью совпадают с мировыми: основное место в структуре занимают дети спострезекционным СКК [1, 18, 28, 38, 50, 56, 188, 210, 216].Длительность наблюдения детей в рамках ПР составила, в среднем, 820(10-5492, медиана - 633 дня (2,24 года).
Средний возраст выписки на ДППсоставил 317,6 дней (52-4182, медиана - 167 дней (5,5 месяев). Средняядлительность наблюдения детей в системе домашнего ПП составила 974,4 дня(13 – 5493, медиана - 727,5 дней, что несколько меньше, чем в исследованияхSpenser А. и Sondeimehr J.
[209, 206], но соответствует данным Rossi L. и CapriatiT. о необходимости ПП в течение 2-3-лет [65, 197]. В исследованиях Modi В.,Cruz A. средняя длительность ПП была меньше и составляла от 0,5 до 1,1 лет[81,161]. Разница в длительности ПП, возможно, обусловлена разнымикритериями постановки диагноза ХКН и разным возрастом детей при выписке.По литературным данным отдаленный прогноз по выживаемости у детей сСКК составляет: 1 год – 86-94,7%, 2 и 3 года – 70 и 66% соответственно, 5 лет –54-89% [113, 141, 151].Согласно нашим результатам, выживаемость детей с СКК в целомсоставила 85,4%, что согласуется с мировыми данными о показателяхвыживаемости от 72,7 до 94,7%. В результате проведенного нами динамическогоанализа выживаемости детей с СКК выявлено, что к 1 году – были живы 88%, к2 годам – 84%, к 3 годам – 84%, к 4 и 5 годам - 82,5% и 82% соответственно, тоесть кривая выживаемости не убывает.Martinez M.
приводит схожие цифры для возраста 1 года – 86%, однакодалее выживаемость снижается: в 2 и 3 года составляет 70% и 66%соответственно [151]. По наблюдению Lao O. выживаемость детей с ХКН в 1 год107– 77%, 5 лет 54% [141]. Greenberg R. приводит более высокие цифры:выживаемость в 1 год - 94,7%, 5 лет - 89,2% [113].Общая летальность в группе детей с ХКН составила 14,6%, при этомсреди детей, наблюдавшихся в рамках разработанной ПР показатель летальностибыл ниже, составив 10,5% случаев. Последний факт подтверждает мнениеиностранных коллег о значимом улучшении исходов лечения у детей с СКК иХКН, наблюдающихся в рамках комплексных программ реабилитации [50, 63,131, 152, 160, 172, 179, 204, 216].Увеличение выживаемости детей с СКК сделало актуальной задачуизучения реабилитационного потенциала таких детей.
Этой проблеме посвященряд публикаций [56, 206, 209]. По данным зарубежных исследований частотадостижения независимости от ПП у детей с СКК составляла 41-87% [56, 65, 81,87, 101, 131, 133, 151, 161, 204, 206, 207].В результате проведенного нами анализа выявлено, что доля пациентов,достигших независимости от ПП в один год жизни, составляла 10%, к 2 годамэтот показатель увеличился до 30%, к 3 годам – до 40%, к 4 и 5 годам – до 58% и70% соответственно.
Доля больных, нуждающихся в парентеральном питании, в1 году жизни составляла 90%, в 2 года – 70%, в 3 года 60%, в 4 и 5 лет – 42 и 30%соответственно. Наше исследование подтверждает литературные данные овысоком реабилитационном потенциале детей с СКК и ХКН.Средний возраст достижения полной интестинальной адаптации у детей,завершивших ПП, составил 790,6 дней, что соответствует 25,9 месяцев или 2,15лет. Данная цифра совпадает с данными зарубежных коллег: по даннымSondheimier J., дети завершали ПП к 36 месяцам (3 годам) после резекции, а поданным Rossi L. – к 2-3 годам жизни [7, 197].При изучении прогностических факторов формирования ХКН послерезекций кишечника выявлено, что статистически значимыми были остаточнаядлина ТК, остаточная длина ТлК и сохранность ИЦУ.
Полученные намирезультаты подтверждают литературные данные о том, что наиболее важнымфактором, определяющим тяжесть мальабсорбции и прогноз у детей с СКК108является длина сохраненной ТК [28, 56, 87, 90, 101, 176, 177, 151, 190, 207, 214].Прогностическая важность сохранности ТлК дискутируется. В нашемисследовании выявлено, что сочетанные резекции ТК + ТлК, а также потеря ИЦУзначимо увеличивают риск развития ХКН, что согласуется с данными рядаисследователей [51, 56, 87, 151, 171, 190, 209], но не отвечает данным DiamondR. И Хасанова Р.Р. соответствует данным иностранных исследователей [56, 61,37, 177, 209, 216].При анализе литературы по проблеме нам встретилась лишь одна работа,посвященная изучению влияния причины резекции кишечника на вероятностьдостижения адаптации к определенному возрасту [56].Мы изучили влияние ряда факторов на вероятность достижения полнойинтестинальной адаптации (то есть независимости от ПП) у детей к возрасту 3лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
