Диссертация (1174332), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Причиной ее в большинстве случаев(71%) случаев являлся пострезекционный синдром короткой кишки.643.2. Прогностические факторы развития хронической кишечнойнедостаточности после резекций кишечникаИзучая влияние различных факторов на вероятность формирования ХКН вотдаленном послеоперационном периоде у детей с резекциями кишечника, мыоценивали различия между оперированными детьми основной группы (n = 78) идетьми группы сравнения (n = 42) по длине сохраненной ТК, наличиюсочетанной резекции ТлК, сохранности ИЦУ.Антропометрические показатели оперированных детей основной группы (n = 78)и группы сравнения (n = 42) при рождении достоверно не отличались (табл.3.1).Выявлены статистически значимые различия в длине оставшейся ТК и ТлК (табл.3.2).
Число детей с сохраненным ИЦУ было 31 (40%) в основной группе и 27(64%) в группе сравнения. Различия долей были достоверны (р<0,05).Таблица 3.1 Антропометрические показатели оперированных детей основнойгруппы (n=78) и группы сравнения (n=42), при рождении, М+m (min; max).Основная группаМасса прирождении, гРост прирождении, смИндекс Турапри рожденииППТ, м2Группа сравнения2822,4 + 84,72616,5 + 118,0(890,0; 4480,0)(600,0; 4090,0)48,7 + 0,5547,0 + 0,8(31,0;58,0)(30,0; 56,0)58,0 + 1,254,0 + 1,8(28,7; 80,8)(18,8; 76,4)0,20+0,01 (0,08; 0,37) 0,19+0,01 (0,073; 0,25)Т-критерийСтьюдента0,050,050,050,05Таблица 3.2 Сохраненные отделы кишечника у оперированных детей основнойгруппы (n=78) и группы сравнения (n=42), М+m (min; max).Длина сохраненной ТК, смДлина сохраненной ТлК, смДлина сохраненнойТК/ППТ, см/м2Основнаягруппа49,5 + 3,94(4,0; 100,0)36,3 + 2,75(0,0; 60,0)249,1 + 18,9(16,1; 649,0)65Группасравнения71,1+ 4,23(17,0; 125,0)47,5+ 3,0(0,0; 60,0)419,8 + 39,4(90,2;1711,6)Т-критерийСтьюдента0,050,050,05Длительность наблюдения детей в обеих группах достоверно неразличалась, но длительность ПП была значимо выше у детей основной группы(табл.
3.3).Таблица 3.3 Длительность наблюдения и парентерального питания у детей обеихгрупп, М + m, дни.919,61+111,1612,2+88,6U-критерийМанна-Уитни0,05820,0+96,0168,0+19,80,05Основная группаНаблюдениеПарентеральноепитаниеГруппа сравненияПри изучении относительного риска того или иного исхода после резекциикишечника выявлено, что остаточная длина тонкой кишки менее 60 смувеличивает риск формирования ХКН в 1,4 раза [95% CI 1,07-1,85], а менее 30см – в 1,7 раз [95% CI 1,39 – 2,12].
Сочетанные резекции и потеря илеоцекальногоугла увеличивают риск формирования синдрома ХКН в 1.33 раза [95% CI 1,0 –1,75] и 1,3 раза [95% CI 1,1 – 1,76] соответственно.Таким, образом, длина оставшейся тонкой и толстой кишки статистическизначимо меньше в группе детей с хронической кишечной недостаточностью. Навероятность формирования синдрома ХКН после резекции кишечника влияетобъем резекции тонкой кишки, сочетание с резекцией толстой кишки и потеряилеоцекального угла.663.3.
Выживаемость детей с синдромом хронической кишечнойнедостаточностиВ группе детей с ХКН выжили 70 детей (85,4%), умерли 12 детей (14,6%).В группе сравнения летальных исходов не отмечалось.Наибольшее число летальных исходов произошло на 1 году жизни – 8случаев (67%), лишь 4 (33%) детей погибли в возрасте старше 1 года жизни.Медиана летальных исходов составила 245 (min.94; max.1444) дней.Среди причин летальных исходов основное место занимали инфекционныеосложнения – 7/12 (58%), тромботические осложнения, в том числе ТЭЛА былипричиной смерти в 3/12 (25%) случаев, у 2 детей (17%) причина смерти не былаустановлена.В целях изучения отдаленного прогноза у детей с ХКН нами былапроанализирована выживаемость детей основной группы в течение 5 лет, котораясоставила: к 1 году – 88%, к 2 годам – 84%, к 3 годам – 84%, 4-х и 5-летнаяявыживаемость составила 82,5% и 82,1% (табл.3.4; рис.3.3).Таблица 3.4.
Динамика выживаемости детей с синдромом хронической кишечнойнедостаточности в течении 5 лет.Возраст, достигнутый на момент окончанияисследования1 год (n=82)2 года (n=64)3 года (n=51)4 года (n=40)5 лет (n=28)67Выживших детей, n (%)72 (88%)54(84%)43 (84%)33 (82,5%)23 (82%)Выживаемос ть детей с ХКН, %Кумулятивная доля выживших детей с ХКН,%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,55,0Продолжительнос ть жизни, годыРисунок 3.3. Кривая выживаемости детей с синдромом хронической кишечнойнедостаточности (n = 82).Отдельно нами была изучена летальность у детей с ХКН, получавшихлечение в рамках разработанной ПР (n = 76), исключая детей, прекратившихнаблюдение и выбывших из ПР (n = 6). Среди регулярно наблюдавшихся детей(n=76) были живы 68 детей (89,5%), умерли - 8 детей (10,5%).
Летальность средидетей, наблюдавшихся в рамках комплексной ПР ниже, чем общая летальность восновной группе.Такимобразом,выживаемостьдетейсхроническойкишечнойнедостаточностью составляет к 1 году – 88%, к 2 годам – 84%, к 3 годам – 84%,к 4 и 5 годам - 82,5% и 82% соответственно. Наблюдение и лечение детей врамках разработанной ПР увеличивает выживаемость пациентов: летальностьсреди детей, наблюдавшихся в рамках разработанной программы реабилитациидостоверно ниже, чем общая летальность в группе (р <0,05).683.4.
Реабилитационный потенциал и прогностические факторыадаптации у детей с хронической кишечной недостаточностьюНамоментокончанияданногоисследованиясредирегулярнонаблюдавшихся детей основной группы 29 (38,2%) больных завершили ПП, а 39детей (51,3%) продолжали получать ПП. При этом, из детей, продолжающихполучать ПП, 30 человек (77%) получают ежедневное ПП, а 9 детей (23%)находятся в программе отмены ПП (интермиттирующий режим инфузий ПП).Дляоценкиреабилитационногопотенциаладетейссиндромомхронической кишечной недостаточности мы подсчитали среди выживших детейдоли тех, кто более не нуждался в ПП к возрасту 1, 2, 3, 4 и 5 лет жизни.Выявлено, что доля пациентов, достигших независимости от ПП к 1 году жизнисоставляла 10%, к 2 годам этот показатель увеличился до 30%, к 3 годам – до40%, к 4 и 5 годам – до 58% и 70% соответственно (табл.3.5, рис.3.4).Рисунок 3.4. Динамика зависимости от ПП с течением времени.69Таблица 3.5.
Потребность в ПП в зависимости от возраста детей, n (%)Возраст детейЗавершили ПППродолжают ПП1 год2 года(n=72)(n=54)7 (10%) 16 (30%)65(90%) 38 (70%)3 года(n=43)17 (40%)26 (60%)4 года(n=33)19 (58%)14 (42%)5 лет(n=23)16(70%)7 (30%)Общая длительность ПП у детей основной группы составила 829 (min.17;max 5492) дня (2,27 лет). Средний возраст детей отмены ПП (то есть достиженияполной адаптации к ЭП) составил 790,6 (min.182; max 1916) дней, чтосоответствует 25,9 месяцам или 2,15 годам.Для изучения факторов успешной адаптации к ЭП нами был выбрандекретированный возраст – 3 года жизни. Дети, выжившие и достигшие возраста3 дет (n=43) были разделены на 2 подгруппы: А) дети, завершившие ПП (n=17)и В) дети, продолжающие ПП (n=26).Подгруппы А и В были сопоставимы по гендерному составу (мальчики:девочки – 50:41% и 31:69% соответственно), среднему гестационному возраступри рождении (36,5 и 34,5 недель соответственно), массе тела (2725,5 и 2951,4 гсоответственно), длине тела (47,5 и 50,9 см) и индексу Тура при рождении (56,5и 57,3) (р> 0,1).В подгруппах проводилась сравнительная оценка таких факторов, какдлина оставшейся ТК и ТлК, наличие ИЦУ, причина резекции кишечника,частота повторных операций и осложнений (сепсис и холестаз).Выявлено, что остаточная длина ТК значимо не различалась в обеихгруппах, тогда как наличие ИЦУ и длина сохраненной ТлК были достовернобольше в группе детей, завершивших ПП к возрасту 3 лет (табл.3.6).70Таблица 3.6.
Длина оставшихся отделов кишечника у детей, завершивших (n=17)и продолжающих ПП (n = 26) к возрасту 3 лет, М+m, см.ПараметрПодгруппа АПодгруппа ВОбщая длина ТК, смДлина ТоК, смДлина ПдК,Длина ТлТ, см51,0+7,530,9+4,824,0+5,349,3+3,860,7+10,036,7+5,724,1 +5,325,8+6,0Т-критерийСтьюдента> 0,1> 0,1> 0,1<0,01Илеоцекальный угол был сохранен у 10 (59%) детей подгруппы А и 7(26,9%) подгруппы В; разница долей достоверна.Кроме того, была отмечена связь причины ХКН с вероятностьюдостижения адаптации к возрасту 3 лет: в группе завершивших ПП было значимобольше больных с ВПР ТК детей с протяженным аганглиозом было больше вгруппе продолжающих ПП (табл.3.7).Таблица 3.7.
Количество детей с разными причинами ХКН, завершивших (n=17)и продолжающих ПП (n = 26) к возрасту 3 лет, n (%)ПараметрОстрая странгуляцияПротяженный аганглиозВПР кишечникаНЭКЭнтеро-/миопатияПодгруппа АПодгруппа В5 (29,4)1 (9,0)7 (41,0)3 (17,6)1 (9,0)7 (27,0)11 (42,3)3 (11,5)3 (11,5)2 (7,7)ТочныйкритерийФишера> 0,10,0090,0250,05> 0,1При построении кривых Каплана-Майера для длительности ПП у детей сразными причинами ХКН видно, что доля детей с протяженным аганглиозом иврожденными энтеро- и миопатиями убывает гораздо медленнее, чем у детей сСКК в результате острого некроза ТК, ВПР ТК и НЭК (рис.3.5).71Рисунок 3.5. Динамика зависимости от ПП с течением времени у детей с разнымипричинами ХКН.Среди осложнений значимым фактором, снижающим вероятностьдостижения адаптации к возрасту 3 лет, оказалась спаечная кишечнаянепроходимость с повторными оперативными вмешательствами: доля детей,перенесших повторные экстренные оперативные вмешательства, была значимовыше в группе продолжающих ПП (табл.3.8).Таблица 3.8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
