Диссертация (1174332), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Длительноеотсутствие ЭП у детей с СКК и ХКН приводит к атрофии слизистой ТК,нарушению строения щеточной каймы энтероцитов, провоцирует холестаз [215].Раннее начало ЭП ускоряет процессы адаптации, снижает длительность ПП ичастоту холестаза [7, 15, 71, 174, 192].Грамотный подбор оптимального состава и количества ЭП является однойиз основных задач при лечении пациентов с ХКН: правильно подобранноелечебное ЭП имеет существенное положительное влияние на кишечнуюадаптацию,профилактикуосложненийиотчастиопределяетпрогноззаболевания [7, 28, 206].Переносимость ЭП определяется объемом патологических потерь скишечным содержимым (со стулом или по стоме), наличием маркеров27воспаления, изменений в копрограмма [1, 15, 41, 80].
Допустимыми считаютсяпотери со стулом, не превышающие 30-40 мл/кг/сут [16, 50, 71, 154].Применение грудного молока предпочтительно у детей с СКК в связи стем, что оно содержит иммунонутриенты, длинноцепочечные жирные кислоты(ДЦЖК), иммуноглобулины и факторы роста, стимулирующие адаптацию ТК[34, 41, 42, 43, 71, 79, 176]. Имеются данные о том, что использование грудногомолока сокращает продолжительность ПП и снижает риск развитие IFALD [7,137, 174, 215]. При отсутствии грудного молока в раннем послеоперационномпериоде целесообразно применять высоко гидролизованные смеси [34, 41, 42, 43,71, 154].Трофическое энтеральное питание часто начинают с зондового введения,однако по данным некоторых авторов, важную роль играет именно ранееоральное кормление ребенка, так как это исключает проблемы с жеванием иглотанием и способствует снижению риска проблем при введении прикормов[71, 95].Согласно протоколам ESPEN и ESPGHAN, выделают два видапарентерального питания: 1) полное ПП – одновременное использованиеаминокислот, жиров и углеводов, доля ЭП при этом составляет не более 10%суточной потребности, частичное ПП – дополнительное введение отдельныхкомпонентов ПП к недостаточному ЭП [15, 177, 188].Расчет ПП выполняется согласно общим рекомендациям по проведениюПП с учетом физиологической потребности в жидкости и нутриентах нафактическую массу тела [6, 15, 16, 18, 21, 26, 31, 41, 42, 44, 71, 192].
Длякупированияполивитаминнойимикроэлементнойнедостаточностирекомендовано добавление к растворам ПП комплексных препаратов водо- ижирорастворимых витаминов, что не исключает также необходимость ихпероральной дотации [1, 15, 16, 71, 214, 215].Длительное содержание пациентов с ХКН в стационаре являетсянерациональным с экономической и социальной точки зрения, кроме того28повышается риск госпитальных инфекций и нарушается процесс социализациипациентов [1, 15, 16, 105, 202, 214, 215].Домашнее парентеральное питание (ДПП) является неотъемлемой частьюреабилитационных программ для детей с СКК и ХКН, оно признанооптимальным подходом для лечения данной группы пациентов, так какпозволяет снизить затраты на лечение, частоту госпитальных инфекций,улучшить психоэмоциональное состояние больных и ускорить процессреабилитации [1, 16, 42, 105, 214].
В европейских странах и СШАосуществляется выписка больных, нуждающихся в длительном ПП дляпроведения ПП на дому под контролем специализированных служб помощи.Такое лечение позволяет снизить затраты на лечения пациентов иулучшить их социальную адаптацию [64, 202].Большое внимание уделяется обучению пациентов, созданию школ дляпациентов/родителей пациентов, социальной помощи и психологическойкоррекции [56, 61, 214, 215, 221]. Перед выпиской домой родители или иныелица, обеспечивающие уход за ребенком, проходят обучение (групповое илииндивидуальное) технологии проведения ПП, основой которой являютсясовременные методы соблюдения асептики и антисептики.
Взрослые пациентыобучаютсясамостоятельномупроведениюпроцедур.Созданыслужбыспециализированного ухода на дому – Home care services.Специфической медикаментозной терапии для пациентов с ХКН и СККнет. Системная антибактериальная терапия проводится в послеоперационномпериоде до купирования воспалительных реакций и далее лишь при развитииинфекционных осложнений. Рутинная антибактериальная и противогрибковаяпрофилактика не рекомендуется, несмотря на наличие центрального венозногодоступа [1, 16, 188, 215]. Некоторым пациентам необходимо назначениерегулярных,иногдадлительныхкурсовдеконтаминациикишечникапротивомикробными препаратами для купирования СИБР.
Для этой целирекомендуется применение метронидазола, рифаксимина, амикацина [1, 37, 71,188, 214, 215].29Резекция большого объема ТК приводит к повышению желудочнойсекреции ввиду отсутствия тормозящего влияния интестинальных гормонов,поэтому встречается рекомендация назначения антисекреторной терапииингибиторами протонной помпы (ИПП) или блокаторами Н2-гистаминовыхрецепторов [71, 188, 215]. Назначение таких лекарственных препаратов, какпрокинетики,спазмолитикииантацидыопределяетсявыраженностьюдиспептических явлений [15].В последние годы появляются сообщения об эффективности примененияфакторов роста слизистой оболочки и гормонов-регуляторов (в частности, GLP2 [37, 66, 123, 150, 188, 203, 215, 231].
Однако применение GLP-2 в настоящеевремя изучается, есть опасения о возможности неопластического роста приприменении стимулирующих рост эпителия гормонов [215].1.6. Хирургические методы лечения синдрома короткой кишки итрансплантация кишечникаХирургические методики лечения СКК направлены на уменьшениеосложнений СКК и зависимости от ПП [1, 2, 15, 40, 59, 194, 215, 234]. Основнойцелью хирургического вмешательства является замедление пассажа покишечнику и увеличение контакта химуса со слизистой оболочкой ТК [40, 194,233]. В настоящее время применяются 3 вида удлиняющией энтеропластики:метод продольного кишечного удлинения (Longitudinal Intestinal Lengthening andTailoring (LILT)), серийная поперечная энтеропластика (Serial TransverseEnteroplasty (STEP)) и метод спирального кишечного удлинения (Spiral IntestinalLengthening and Tailoring (SILT)) [49, 82, 83, 103, 132, 158, 213, 215, 234].
Помнению ряда авторов, данные методики позволяют снизить зависимость от ППили достичь независимости от ПП [2, 183, 184, 194, 213]. Согласноопубликованным данным, операция LILT позволяет достичь удлинениякишечника в среднем на 48 %, операция STEP – в среднем на 63%; операция LILTпозволяет отменить ПП у 71,5% пациентов, а STEP-процедура - у 51,8% [103,121, 130, 148, 158, 181, 194].
Длительного наблюдения по исходам методики SILT30нет ввиду ее новизны. Разрабатываются также методики управляемойобструкции кишки для дилатации ТК у детей с ультракоротким вариантом СККс целью проведения последующей удлиняющей энтеропластики [130, 165].Проведение удлиняющей энтеропластики рекомендуется в случаяхнеэффективности консервативного лечения, а также при развитии угрожающихосложнений, таких как рецидивирующие ацидозы на фоне расширенияоставшихся отделов ТК, прогрессирующее поражение печени [37, 40, 215].Трансплантация кишечника не рассматривается как рутинный методлечения детей с СКК ввиду сложности и риска данной операции и рекомендуетсятолько в случае невозможности других лечебных подходов [1, 16, 177].Зависимость от ПП не прекращается сразу же после трансплантации, асохраняется еще длительное время [1, 16].
Выживаемость после трансплантацииТК по данным разных авторов составляет: в течение года после операции - 7782% [62, 141, 211], 5 летняя – 54-72 [62, 141, 176, 186], 15 – летная – менее 50%[176, 186]. По сравнению с приведенными выше цифрами выживаемости детейна длительном ПП (80-90%) прогноз после трансплантации кишечникапредставляется менее оптимистичным. Мировой опыт трансплантации ТК отживого донора невелик, в мире проведено не более 1200 таких операций. ВРоссии первая трансплантация тонкой кишки от живого донора была выполненав 2006 году [11].1.7. Осложнения у больных с синдромом короткой кишки ихронической кишечной недостаточностьюОсложнения у детей с ХКН и СКК делятся на осложнения основногозаболевания и осложнения длительного центрального венозного доступа и ПП.К первым относят катетер-ассоциированные инфекции, тромботическиеосложнения и механические повреждения устройств сосудистого доступа.
Политературным данным механические катетер-ассоциированные осложнениявстречаются у 5-19% пациентов, имеющих длительный центральный венозныйдоступ, инфекционные у 5-26%, тромботические – у 26% [8]. Катетер31ассоциированныеинфекции(КАИ)делятсянасистемные(катетер-ассоциированный сепсис) и местные (местное воспаление в области входацентрального венозного катетера (ЦВК). Катетер-ассоциированный сепсисявляется основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с СКК [75,76, 113, 162, 215].Позарубежнымданнымвнастоящеевремячастотакатетер-ассоциированного сепсиса у детей с СКК составляет от 1,79 до 3,4 эпизодов на1000 катетеро-дней [70, 81, 106].Данные о летальности, связанной с КА осложнениями разнятся исоставляют от 3 до 25% [8, 9, 159].
Имеется связь между летальностью и высевомопределенных возбудителей при системных КАИ: летальный исход при высевеStaphiloccoccus spp. встречается в 2-10% случаев, а при высеве Ps.aerogenosa иCandida spp. может достигать 50 и 38% соответственно [70].Дети с СКК имеют сравнительно большую частоту системных инфекций,чем пациенты с длительно функционирующим сосудистым доступом по другимпричинам [113, 129].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
